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医疗机构设置可行性研究报告
一、申请单位名称： 法人代表：
身份证号码：
年龄：
岁
性别：
学历：
专业：
诊所地址：
二、所在地区的人口、经济和社会发展
人口和经济：本社区现有人口约12000人，周边是经济工业园区，外来务工人员约11000人，人均年收入10000-15000元。
社会发展：本社区社会稳定，处在良好的社会发展环境中。以进一步优化当地卫生医疗资源，为当地群众提供廉价便捷的医疗服务，提高当地疾病有效预防控制，以满足多层次、多样化，坚持“社会效益第一”和“以病人为中心”的医疗服务。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 人群健康状况：一般人健康状况良好。
疾病流行以及患病率：在春季和秋冬季节，有肠炎和流感的散发病例，患病率达1-2%。
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析 医疗资源的分布：本社区现有医疗机构分布在本社区的南侧及东侧。
医疗服务需求分析：因现有的医疗机构，分布南、东两侧，离本社区较远。而使本社区中心的人们看病、治病和一些健康咨询受到一定的限制或不方便。开办本诊所，能将上述的不方便填补。更好地为本社区中心和周边群众服务。
五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径
1、拟设医疗机构的名称：
2、选址：
3、房屋建筑面积：
4、功能和服务半径：预防、治疗、保健、康复、健康教育。负责常见病、多发病诊治和急、危重病人的初级救护与及时转诊。
5、开展健康教育、宣传普及卫生科学知识，提高群众自我保健能力。服从当地卫生行政部门的调遣和管理。完成市乡两级卫生部门交办的指令性医疗卫生工作。
服务半径：1千米。
六、机构的服务方式：门诊 时间：全日营业 诊疗项目：全科医疗科，预防和咨询服务
七、组织机构人员：执业医师 名，护士 名。
八、机构的设备仪器
诊断室：诊断床1张、诊断桌椅2套、资料柜1个，有体温计、血压计、听诊器、氧气瓶、简易呼吸器、压舌板、手电筒、出诊箱、身高体重计、空调、高压消毒锅、紫外线消毒灯、冰箱、有盖污物桶等器械、药柜若干台、器物，有健康教育宣传挂图若干。医疗机构设置选址报告
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的有关规定的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：
拟设置医疗机构地址：
一、机构选址依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的有关规定。
二、选址与区域的环境和公共设施情况：距离本诊所500米内无医院和社区卫生服务中心，诊所设置后可以作为医院和社区卫生资源的补充，为周边的居民提供基本的医疗服务。
三、选址与周边相邻无幼儿园、中小学校、食品生产经营单位关系：
相邻100米内无幼儿园，中小学校，食品生产经营单位，符合卫生要求。
四、选址建筑面积
平方米，使用面积
平方米，可以满足相邻100米内无幼儿园、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。诊所开展正常诊疗工作的需求。
租房协议书
出租方（甲方）： 承租方（乙方）：
一、甲方将坐落在租赁给乙方居住使用。甲方对所出租的房屋具有合法产权，来源合法。
二、租赁年限：自
****年**月**日至
****年**月**日止，租赁
年，租金一年
元，按一年一次性付清给甲方，年内不得调整房租。
三、在租赁期内，乙方不得破坏甲方屋内设施，不得私自对室内结构进行改造，不得转租、转让或另作它用。否则甲方有权解除协议。
四、在租赁期内，乙方负责水费、电费、有线电视费及消防、安全的责任由乙方承担。
五、租赁期满后，乙方有优先续租权，乙方如需续租，甲方应按照合同所约定的条件给乙方续租，并签订新的租赁合同。重新续租期限
年。
六、本合同有效期内，未经双方协商一致的，任何一方均无权以任何理由单方解除本合同。为保证本合同能够实际履行，本条款独立存在，不受合同有效无效，是否实际履行的影响。
七、如有未尽事宜，由双方协商解决。修改或补充协议与本协议有同等法律效力。修改补充内容与本协议相冲突的，以修改、补充后内容为准。
八、租期届满，提前叁个约，甲乙双方互相告知对方。乙方享有优先租赁权。
九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效，具有法律效力。
甲方：
乙方：
****年**月**日
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