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乐安县“千名教师访万家”家访问卷调查
学 校：
班 级：
学生姓名： 家长姓名：
家访教师：
家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、到校情况（）A按时到校 B偶有迟到或早退现象 C 经常迟到或早退
2、听课情况()A好 B较好 C一般
3、作业完成（）A好 B较好 C一般
4、遵守纪律（）A好 B较好 C一般
5、心理素质（）A好 B较好 C一般
6、学习成绩（）A好 B较好 C一般
7、薄弱学科（）： 语 数 英 物 化 生 政 史 地 等学科
二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况（）A．按时 B.比较按时 C.经常很晚
2、在家自学情况（）A.好 B.较好 C.一般
3、在家学习环境（）A.好 B.较好 C.一般
4、和家庭成员关系（）A.好 B.较好 C.一般
5、是否听从父母或监护人的正常管理和教育（）A.是 B.否 三、学生家庭教育情况（由家长填写）
1、家长受教育程度（）： A.大专及以上 B.高中 C.初中及以下
2、教育孩子方法（）： A.平等，民主，交流 B.不管不问 C.简单，粗暴，偶有体罚
3、是否经常与学校保持联系（）: A.一周一次 B.一个月或一学期一次 C.没有联系 4、是否为孩子请家教(): A.是 B.否
5、是否给孩子零用钱（）：A.每天或每周都给 B.孩子要的时候给 C.从来不给
6、是否与孩子经常谈心（）：A.每天或每周谈心 B.孩子有问题时谈心 C.没有谈过
7、对孩子基本情况是否了解（）：
A.知道孩子喜欢做什么 B.一般不知道孩子喜欢做什么 C.从来不关心孩子喜欢做什么
8、是否让孩子做力所能及的劳动（）;A.每天或每周做家务 B.一般不做 C.从来没做过 四 教师在共同教育方面对家长提出建议
1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他
五 家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1.学校工作：
2.教学工作：
3.班级工作：
家长对家访评价并签字(满意、比较满意、不满意)
家长签名：
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