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新医改方案下的临床医学工程服务模式的变革与创新
山西省人民医院
曹益跃
【摘要】 新医改方案公布，标志着举世瞩目医疗卫生体制改革大幕拉开，作为医疗卫生服务重要载体的公立医院，责无旁贷的承载着医改重任。坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病，切实缓解群众看病贵、看病难问题。成为本次医改公立医院 改革方向。作为医院三大技术支柱之一的临床医学工程将面临巨大的机遇与挑战。本文介绍了中外一些国家和地区医疗卫生服务体制及其临床医学工程服务模式，特别着重介绍了我国香港地区先进的管办分开的医管局运作方式及其高效的临床工程支援服务系统。通过分析比较，认为香港医管局模式将是今后一段时期内我国公立医院改革方向，因此我们的临床医学工程，应该解放思想，积极变革创新，突破自我配套封闭式的供给福利服务模式，创建企业化、产业化、、集约化的具有中国特色的临床医学工程保障体制和服务体系，全面筹划、运营、管理，为医院提供优质、高效、低耗的临床工程保障服务，实现最佳的经济效益和社会效益。【关键字】 医改 临床医学工程 创新
一． 医改历程
1979年-1985年 资源短缺，国家埋单，医改从预热到启动。卫生部等三部委出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》；
1986年-1991年 给政策不给钱，医疗费用矛盾初显。卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”；
1992年-1999年 公益化市场化大争论。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、“围绕政府主导还是市场改革”，两种思路开始针锋相对；
2000年-2004年 产权改革的号角吹响 国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺；
2005年-2007年 《中国青年报》披露了国务院发展研究中心社会部课题组对中国医疗卫生体制改革的评估报告，报告认为“中国医改基本不成功”。国家正式启动医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长； 2008年11月发布医改方案“征求意见稿 ”；
2009年4月-新医改方案公布，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。其中，到２０１１年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难，看病贵问
题”。主要内容是：一个目标，“四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度，为实现这个目标，需要四个体系的建设和八项配套的措施。
2010年2月 五部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。指导思想和基本原则。坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。
总体目标： 构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。二．一些国家和地区先进医疗服务制度
二战以后，世界上几乎所有国家都建立起公立医院，以解决医疗市场 失灵的问题。由于医疗行业具有高度的信息不对称和经济外部性，所以大多数国家的公立医院由政府集中管理，公立医院隶属于政府部门。但是，这造成了世界各国的公立医院都在不同程度上受效率低下和质量低劣等问题困扰，无法有效地满足人们的医疗服务需求。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式⋯⋯
政府管理公立医院模式分类：1.政府直接管理(行政性管理“管办合 一”），a.单一行政机构（中国）,b.分离行政机构(加拿大、香港)；2.政府间接管理(企业性管理“管办分离”），a.公立医院集团(英国、澳大利亚、新加坡）,b.单一医院法人(美国、德国、台湾)。
美国公立医院均隶属州政府及地方政府机构,行政管理由所属政府 机构严格控制，但内部经营完全由医院自主管理,实行董事会领导下的院长负责制。美国政府对医院的监管主要体现在质量控制、医疗设施和服务项目控制、费用控制等方面。绝大多数公立医院是综合医院，经费主要来源于州政府和地方政府。
英国从20世纪90年代初开始对公立医院实行改革，其具体措施是原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯（Hospital Trust）。公立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”，由提供服务转变为购买服务，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性，并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。
德国政府不直接经营医院，而是把公立医院变成自负盈亏的实体，使医院在人事、财务等方面拥有更大的自主权。同时，强调非政府机构社团在卫生服务体系中的作用，成立了包括疾病基金协会、医生协会、医院协会等在内的各种社团，政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。
澳大利亚建立了完整的法律体系，政府对医疗机构实行间接管理。在各州，政府还聘请社会各界贤达人士组成董事会管理相应医院，在公立医院内部，日常管理实行院长责任制。
加拿大政府对医院的管理主要是通过医疗保险计划管理机构实施的。《加拿大卫生法》规定，加国的医疗卫生制度以公费医疗为主，联邦和省两级政府提供公共医疗保险资金、由公立医院、私营医院和医生提供医护服务。这种制度规定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相结合的医疗保险计划。
管办分离典范—香港医管局。香港医管局成立于1990年，在此之前，香港政府同样扮演着“管医院”和“办医院”的双重角色，医院由政府部门医院事务署直接投入和管理(所有公立医院雇员均为公务员)，也同样面临着医院管理欠佳、病人满意度低下、医疗资源浪费与不足并存等问题。这些问题引起了香港政府的重视，香港政府开始积极着手对医疗保健制度进行改革。1990年12月1日，根据《医院管理局条例》，香港医管局正式成立，并接管原医院事务署下辖的全港38家公立医院及有关医疗机构(包括3.7万名员工)，成为政府以外的第二个最大的公立机构。目前，医管局及其下属机构共有员工5.3万名。
美国、英国、德国、澳大利亚、新加坡、中国香港等国家和地区所探索的公立医院改革证明，医院管理结构、政府职能转变、以及社会作用是改革当中至关重要的三个方面。从世界范围看，政府将公立医院的举办和管理两权分离，是一个普遍的发展趋势。从政府在同一个机构内直接举办和管理医院，到将举办和管理的职能划分在两个不同的政府机构内，再到政府通过公立医院集团董事会管理医院，最后到政府通过单一医院法人内的自主管理委员会管理，实际上是一个“管办分离”的逐步推进、由弱到强的过程。但是，最重要和实质性的分界点在于，以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院。从各国的实践经验和教训来看，公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，并且能够更好地满足病人和社会的需要。三．一些国家和地区临床医学工程服务管理模式
美国临床工程管理模式
作为全球最大的医疗服务市场，其临床工程管理服务体系也是全世界最完整，最规范的体系。服务范围涵盖整个医学工程技术生命周期。美国近年来以医学技术管理（Healthcare Technology Management)为中心开展临床工程服务管理，主要内容包括：
战略性技术规划 包括战略性临床规划和战略性技术规划 ；
技术评估；
设备资产管理； 设备采购与配置；
风险管理与质量保证和改善
为临床工程服务的民间组织
JCAHO(Joint Commiion on Accreditation of Hospitals Organization)对医院进行检查, 对设备的安全性和可靠性进行评价的民 间委员会.AAMI(Aociation for the Advancement of Medical Instrumentation 提供设备鉴定，仪器规格制定，临床工程师资格审定；
ECRI(Emergency Care Research Institute)设备鉴定，情报收集； ACCE(American College of Clinicai Engineer)临床工程学术组织，临床工程师资格考试评定。日本临床工程
在日本，购买医疗器械时，制造商负责免费维修和检查，所以日本临床工程师主要从事临床技术服务。其任务是在临床机构中操作诊断或治疗仪器，承担仪器使用前的检查和准备、仪器操作、数据记录和整理、仪器的日常保养等。以日本三井纪念医院为例，其临床技术服务主要以手术室为中心，并遍及人工透析室、心导管室、病房等临床领域包括人工心肺机、人工透析机、心导管检查、术中术后监护以及其他治疗和检测仪器的调整、操作。
香港地区临床工程支援服务体系
医院管理局统筹医疗设备资源分布，医院管理局，是负责管理香港的公立医疗系统的法定独立机构，通过卫生福利局长对特区政府负责．下辖43间公立医院／医疗机构、45间专科诊所及74间普通科诊所。截至2004年底，医管局辖下的病床有28，410张，并聘用了约53，000名员工。政府每年的医疗拨款将近300亿港元，由医管局负责管理。用于医疗的拨款．包括医院工作人员工资．一般按月发给各医院．用于购买医疗设备及医院信息系统的资金，则一般按季度发放。
医管局下设业务支援与发展处（BSSD)，有一个生物医疗工程小组，成员包括医生、工程师以及管理人员等．负责整个医管局所辖40多家医院的20万部医疗仪器的总体规划和管理。他们的目标是经济、高效地保障医疗仪器质量安全、运行可靠。
一个公立医院要引进一台新设备，一般工作流程如下：
医院根据实际需要提出申请→生物医疗工程小组根据全港医疗设备分布现状进行论证，并上报医管局→医管局审核划拨资金给医院→医院购买设备
医管局考虑医疗资源的分配，主要依据该医院所辖人口数量。这种由
医管局统筹管理的模式，既保证了医疗设备的同步更新．满足临床需要，又避免了医院之间不必要的竞争，浪费社会财富，很值得借鉴。
BSSD开创性地推行了多种业务模式和管理方法，发展策略性“外包”、实行设备“总寿命周期成本”(Iife Cycle Cost，LCC)管理，与服务商建立“长期伙伴关系” 等来指导设备采购，通过预防性维修延长设备使用寿命，监控设备风险，取得了长期经济和社会效益。
香港医管局BSSD医学工程服务部门只有4个工程师、9个技师，无法对下属的40多家医院提供全面的维修保养。依据效益最大、经济最优的原则，采用维修保养服务外包的形式，BSSD负责对维修承包商服务表现进行基准制订和监测，极大地提高了设备管理的运行效率，并节省了开支。BSSD将医管局与维修承包商之间的关系定义为“监管和合作”的战略伙伴关系。BSSD负责监测维修承包商的服务表现，以确保整体医疗质量。要求承包商对医管局属下40多家医院的医疗仪器按照统一的服务水平进行标准化维修保养。
服务水平的标准化可以通过统一的维修服务级别来实现。维修服务级别是按照医疗仪器风险级别划定的。如呼吸机、麻醉机等高风险的设备将需要高频次的维护保养，对医疗风险做到防范于未然。维修承包商的监测基准会被明确地写入合同里，包括需要达到的总维护小时数、抢修反应时间、修理时间、持续性维护频率、医疗仪器的安全测试、无故障时间保证，在设备损坏后有替代设备及时提供等承诺。
有数据显示，在2007年，香港医管局与香港政府机电工程署订立的医疗仪器服务水平协议中。机电工程署服务范围涉及医疗仪器规格审核、仪器验收、医疗仪器的安全警觉和事故通报。全年对350种仪器发出了19项安全警告及建议，进行了11138项认可测试，并审核4578项仪器规格。帮助医管局提高医疗仪器在临床使用时的安全，提升对病人的医疗服务水平，更为医管局提供2．5％的生产力增值。
除此之外，医管局还将超过22200部医疗仪器的保养合约外包给专业的医疗设备维修服务商，总值约7500万港币，每年共为医管局节省近700万港币。其中GE是香港地区医疗设备维修保养方面最大的供应商，负责43家公立医院11000台医疗设备的维修保养，占整个公立医院设备资产的15％。医管局通过服务外包真正得到了实惠。医疗仪器维修保养采用外包形式提高了医管局的整体运作效率，减少了医管局的行政开支和人员投入。
基于长期合作的目的，以及服务外包可能存在的风险，香港医管局在遴选维修承包商时会格外谨慎。BSSD通常会在市场中收集潜在的服务承包商的信息，并了解他们对医院设备保障服务能力，选择公开招标来遴选合格的承包商，确保整个招投标过程公正、透明，并能获得竞争性价格。中标者的最终入选基于各种要素的评估结果：包括服务质量，设备维护的保养追踪记录，系统性支持能力，全球技术支持水平，具有价值增值的服务
和其他必须的资格。
双方紧密的合作关系能让设备的质量保障工作更通畅。只有维修承包商对医院临床提供及时、到位的医疗仪器维修保养服务 才能确保医管局属下各医院高质量的医疗服务水平。机电工程署协助医疗设备管理及维护
香港政府机电工程署下设卫生工程部，共有员工1040人左右，为全港公立医院提供医疗设备及其他机电设施维修保养服务，并就医疗设备的采购提供专业意见。卫生工程部采取一站式服务，派出专业队伍进驻到各个医院，医院无论是设备的安装、维修、安全管理，还是购置，都可以很方便得到协助。卫生工程部采用ISO9000管理模式，24小时提供可靠的服务，让医院方面可以专注于医疗护理工作。卫生工程部拥有庞大的资料库，所辖医院的医院设备资料，都有详尽的记录，提供给医院及上级部门以作参考。此外，卫生工程部与ECRI(国际急救医疗研究所)等国际机构都保持了紧密的联系．以保持资料库的更新，追踪国际最新医疗设备成果，以更好地为医院临床提供服务。
以伊丽莎白医院为例．卫生工程部在该院分支机构包括三个小组：医疗电子部负责医院呼吸机、监护仪等电子设备的维护，机械工程部负责医院空调、氧气、锅炉等大型机械设备的维护．还有一个小组负责行政管理及技术咨询。以伊丽莎白医院为中心．该分部还负责周边地区一些公立诊所、化验室的医疗设备技术支持．基本上可以保证该地区公立医疗机构医疗设备的正常运行。
卫生工程部以相对较少的人力资源，完成了大量的维护保养工作，其中原因之一是机电工程署依靠自身优势．经常选派员工外出学习，到英国、澳洲等先进国家参加培训，使得员工在保持知识技能更新的同时，也能够保持旺盛的进取心和积极的工作态度，工作效率很高。卫生工程部基本上可以完成医院85％以上的医疗设备维修保养工作，剩下l5％左右大型放射设备．因为专业性太强，一般外包给厂家进行维护。
总之．医院管理局和机电工程署卫生工程部通力合作，为香港的医疗设备管理和维护提供了有力的保障．保持引进高新设备的同时．又避免了资源的浪费，值得内地同行学习和借鉴。
香港公立医院管办分离成内地医改“参考模板”
卫生部部长陈竺在出席香港医院管理局2011研讨大会开幕时致辞表示，内地医疗改革制度可以借鉴香港完善的医疗卫生保障制度,向内地公民提供有效及廉价的医疗服务。
香港医疗体制与内地最大的不同就是香港的公立医院实行“管办分离”。在医院的开办和日常业务方面，由医管局负责，公共卫生署只负责香港地区公共卫生方面的工作。事实上，内地的上海、无锡、成都等地已试水“医疗国资委”模式。
今年是医改三年实施方案的收官之年，公立医院改革将关系到医改的最终成败。公立医院实行‘管办分离’是老百姓的呼声，也是大势所趋，随着制度不断完善，我国公立医院一定会走上一条良性发展的道路。北京市医管局也于近期挂牌，市医管局将以国有资产出资人的身份办医院，对22家大医院实行人财物和运行的统一规范管理，向医院派驻监事会，监事会对医院的经营管理、财务管理和医疗服务行为进行监督。公立医院实行监事会监督下的院长负责制，市医管局负责聘任院长，院长拥有对医院人财物充分的调配权，接受市医管局的目标管理和考核。市卫生局将侧重宏观管理、行业管理、社会管理和公共卫生服务的职能，履行好医疗质量和用药安全等行业监管职能，完善人员、机构、技术、设备的准入和退出机制。
四．中国临床医学工程改革创新之路
从1974年南京军区总院建立我国第一家临床工程学科到现在已有三十余年，应该说起步并不算太晚，但受制于体制，经济，技术等方面的限制，总体发展并不令人满意。医院临床工程在计划经济体制下形成了集权管理体制和封闭的供给福利服务模式：自我服务，自给自足，自我配套，大而全，小而全。弊端是：只强调保障供给，不讲求成本核算和经营效益；投入产出管理是粗放型的高消耗，低效益小生产方式，这种供给福利型的无价或廉价服务只会加重医院的经济负担，根本无法提高效益；不参与社会竞争而失去应变活力，由于无资金积累不能按需培养人才和添置设备，发展严重滞后，求与供矛盾日益突出，常常处于“被告”的被动地位。管理模式的滞后严重制约了医院的改革发展，因此，临床工程服务模式变革创新势在必行。
观念创新 要解放思想，更新观念，打破就的思维定势，树立市场意识，服务意识，发展意识，竞争意识，主动求变意识；
制度创新 在新医改下，临床工程要率先树立一面面向市场，面向社会大旗，从仅仅对内服务，转变为对内、对外两条腿走路。按照自愿选择、自主经营、自我约束、自我积累、自我发展原则组建公司，开展对外服务；
管理创新 引进先进管理理念，管理方法，建立先进的激励考核机制和规范的设备维护管理制度，使管理向科学化，规范化方向发展； 服务创新 打破传统思想禁锢，转变服务观念，树立一切以客户需求，以客户满意为中心的服务理念，构建以客户需求为导向的服务体系，优化服务流程，建立服务标准，让服务植入每一位员工DNA中，让服务成为核心竞争力；
业务创新 从客户需求出发，打破以往单一维修业务模式，构建全方位、多元化、多角化业务模式，涵盖技术咨询规划，市场调研，技术评估，设备维修，设备维护保养，技术支持，质量控制改进，教育培训，资产管
理的多元业务；
组织创新 创建学习型组织，构建以人为本的文化，通过系统思考、自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习五项修炼，建立学习型团队，激发每一个员工学习能力，创造能力，让大家按照共同价值观，共同行为准则，为了共同的使命，向共同的远景目标前进；
技术创新 现代科技日新月异，医学工程技术更是各种学科技术浓缩精华，必须紧密跟踪新技术发展趋势，研究新技术，提高自身技术实力，从而提高服务质量；
经营模式创新 转换经营模式，使临床医学工程产业化，已成为当务之急，单兵作战时代已经结束，自给自足小农经济注定要淘汰，各医院临床医学工程部门联合起来向集团连锁经营模式转型已迫在眉睫。通过打造龙头，兼并收购，实行内部优化组合，对外提高服务水平，形成一个综合能力较强的临床医学工程连锁经营企业。向规模化、集约化、连锁化方向发展，才是临床医学工程有效甚至是唯一的生存发展之路。
市场经济的发展，对各项事业的发展都需要开拓精神和创新精神，谁能领先一步，主动地适应潮流，愈是在看似不够条件的地方，愈有创出一条新路的机遇。让我们共同努力，为临床医学工程事业的发展，为医疗卫生体制的改革，为了人民群众的健康做出贡献。
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