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行 政 查 房 情 况 反 馈
（第二期）
时 间：2013年9月7日上午9：00 查房科室：外一科
参加人员：戚淑校 符怀德 宁永海 魏玲本 杜以明
王 丽 冯昭强 冯尔全 陈瑞芬 杨海玲 吴新国 冯儒峰 隋善余 王 蝶
一、医疗组检查情况
（一）主管医生对所管床病人情况较熟悉。
（二）病历情况：运行病历整体质量不高，所抽查的病历存在如下问题：
1、103-6床，林秋连，书写医师：彭帅 阑尾炎手术病人，术前无上级医师查房记录。
2、112-23床，苏冬梅，书写医师：黄赛（1）现病史对主要症状描述不细；
（2）诊断不规范，如“泌尿系结石并积水”。
3、116—31床，住院号31349，书写医生：黄丽国（1）用诊断作为主诉；
（2）肛门脱出物无描述大小、性质；（3）主治医师查房无诊断分析意见;（4）病程记录未记录到“时、分”；（5）会诊意见有记录，但无执行意见；（6）上级医师查房无签名；
（7）检查结果异常，无记录分析、无处理意见；（8）越级使用抗菌素（住院医师使用头孢他啶）；（9）脂溶性维生素使用未把握指征。
4、105—9床，住院号：36908，书写医生：吉呈景（1）主诉与现病史描述的时间不一致；
（2）现病史一般情况描述遗漏：如饮食、体重；（3）治疗方案改变无书面告知记录。
5、104—8床，住院号：36802，书写医生：黄丽国（1）病历无上级医师签名
（2）联合使用抗菌素、更换使用抗菌素未详细说明原因。
6、115—30床，住院号：36218，书写医生：沈世科（1）病历书写无“入院记录”标题；（2）现病史起病诱因、环境无描述；（3）异常检查结果无记录分析；（4）会诊单上无上级医师签名；（5）无病情评估单。
（6）合理用药方面，Ⅰ类切口手术预防用药时机不符，用量用法不适宜。
7、111—21床，住院号：36395，书写医生：彭帅（1）病历书写字迹潦草；（2）病程记录内容空洞；（3）异常检验结果在病程记录上无记录、分析。
（三）建议：
1、加强业务学习，提高医疗文书书写水平；
2、严格落实核心制度，进一步完善诊疗规范；
3、建立和完善内部自查、互查制度，不断提高病历书写质量。
二、护理组检查情况 亮点：
1、晨会提问记录护士对提问的知识都在94分以上，落实了护理晨会提问学习制度的内涵。
2、护士长工作手册记录全面，周计划明确，质控及时，重点突出，整改措施到位，效果评价准确。
3、提问两名护士患者使用腕带程序回答正确。存在问题：
1、护士在进行静脉输液时查对不全面。
2、采集静脉血标本时自我保护意识差。
3、询问了11位患者，只有3位患者能说出责任护士的名字。
4、病人的床头卡诊断一栏填写了病人的诊断（9床、21床）
5、业务学习记录8月份规定每月两次的学习只进行了一次。
6、护士长质控检查记录时间有误，字迹潦草。
7、患者入院评估单没有注明哪个班次评估的（25床、27床、29床），评估漏项。建议：
1、病房与阳台隔断门槛处要有温馨提示标识。
2、要有患者进入卫生间后不要反锁门的标识。
三、感染组检查情况：
1、个别静脉输液的药瓶标签上无签名、未注明配制时间。
2、换药室内的生理盐水无注明开启时间。
3、换药室的天花板大片渗水发霉，不符合换药室的环境要求。
4、手卫生执行不到位，个别护士做完治疗后不洗手，提问洗手指征，回答不完整。
5、治疗室的输液盒不清洁，多数表面沾有粘性药液。
6、保洁员使用的拖把无区分医务办公室和病房使用的明显标签，桶内拖地用的水浑浊发黑，达不到清洁的目的。
四、行政组检查情况
1、挂牌上岗及着装较规范。
2、1人对医生巡视病房不满意，1人对被服更换情况不满意，1人对卫生清扫情况不满意。
3、6床入院后未及时发放报纸和住院病人征询意见表。
4、医护人员对医院下发的“医院信息”、“争创二甲工作信息”等资料学习不够。
建议：
1、科室要利用晨会或交班等时间加强对医院所下发资料的集体学习，让全体医护人员及时掌握医院的工作动态及有关工作要求。
2、组织好对“门诊患者征求意见表”和“住院病人征询意见表”医院装订汇总后的传阅与签字，科室主任或护士长要对患者反映的问题认真加以分析，提出整改意见。特别是对点名批评的人员，要帮助查找问题，分析存在问题的原因，避免同一问题的再此出现。
五、后勤组检查情况
1、部分病房空调送气管固定位置不合理，造成墙体积水霉变。同时，还有部分房间的空调滴水管太短，空调滴水在室内阳台，造成室内潮湿。
2、换药室、102房、106房、护士值班室、医生值班室、东边楼梯口、西边楼梯口等7处墙体渗水。
3、107房间厕所内未安装病人扶手，102房间厕所内扶手损坏。
以上问题由总务负责处理。
六、查房总结
通过对外一科行政查房来看，在科室管理上较为规范，但是有些工作需要亟待改善和提高，特别是病历书写方面，大多数住院医师书写的病历，基本功不扎实，入院记录等内容描述空洞，诊断出现原则性错误，有的基本内容记录前后不符，存在严重安全隐患。预防和控制感染工作不够重视，基本制度落实不到位。
希望全体科室人员高度重视本次查房中发现的问题，要通过加强业务学习，不断提升自身内涵，提高业务素质与能力。要严格执行各项规章制度，树立科学严谨的工作态度，争取下一轮行政查房时不要再出现类似的问题。
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