某医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗质量持续改进方案”。
XX医院
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调
7．对医疗质量与安全管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量与安全评价方法。
8．在医疗纠纷处理结束后，对医院赔偿3万元以上的医疗纠纷进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、提出防范建议，并对责任人与科室负责人的经济与行政处分作出决定。
（二）科室医疗质量与安全管理小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：
1．科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。
2．根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3．质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情
9．质控小组组长参加每季度医院质量与安全管理委员会会议，会前根据本科室质量与安全的主要问题及整改进度和效果，制作PPT，汇报时间控制在5分钟以内。由参会院领导或相关职能部门点评科室质控质量。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1．制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、技术操作常规；（3）诊疗流程；（4）医疗护理质量考核标准。
2．人力资源管理：按照二级甲等综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理配置人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3．服务临床一线：院办公室、医务科、护理部、总务科等职能科室要经常性地深入一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4．改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。病人未处理完或抢救病人未脱离危险，责任医师不下班；设立院长信箱、意
诊转院、专科专治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好疑难危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班时，技术安全要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工
5．法定传染病报告率100％ 6．危急值登记合格率100％
7．手术部位的标识、识别合格率100% 8．平均住院日≤10天 9．病床使用率85%-93％ 10．病床周转次数≥20次/年 11．入院病人三日确诊率≥95% 12．入出院诊断符合率≥90％ 13．两周内再入院例数为0 14．一月内再入院例数≤1例/月 15．非计划再次手术＜2例/年 16．手术前后诊断符合率≥95％ 17．清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 18．院内急会诊到位时间≤10分钟 19．急诊留观时间≤72小时 20．麻醉意外死亡率≤0.02％ 21．住院急危重症抢救成功率≥84％ 22．重症监护患者入住、出科符合指针≥90% 23．手术安全核查率100% 24．临床路径管理病种入径率≥50%
39．大型X光机检查阳性率≥50％ 40．CT检查阳性率≥60％ 41．检验报告及时性≥90% 42．临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）43．血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）44．细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 45．报告单审核率达100% 46．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
（二）护理质量管理指标 1 ．年计划目标达标率≥95％ 2 ．护理人员年培训率达100% 3 ．护理技术操作合格率≥90％ 4 ．护理人员三基理论平均成绩≥75分 5． 基础护理合格率≥90％ 6． 特、一级护理合格率 ≥90％ 7 ．护理文书书写合格率 ≥90％ 8 ．急救物品仪器、药品完好率达100% 9 ．消毒灭菌物品合格率达100% 10．优质护理服务合格率 ≥90％
11．年院内压疮发生率（难免压疮除外）0
1各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
9．住院患者抗菌药物使用率不超过60% 10．门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 11．急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 12．抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 13．Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 14．Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 15．住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）
16．接受非限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%
（四）院感质量管理指标 1．无医院感染暴发流行 2．手卫生依从性＞80% 3．医院感染发病率≤3％，现患率≤4％
4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CA-UTI:15‰，CR-BSI:5‰ 5．Ⅰ类手术切口感染率≤1％,其中疝手术切口感染率为0
（一）临床医疗质量与安全管理 1．核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班与交接班制度、新技术、新项目准入制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核及管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步实施好各项医疗管理制度的实施，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师查房，入院72小时内必须有一次高级职称医师查房，定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度的落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．病历质量管理：
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
5输血同意书等，手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4．医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立、完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
77．各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8．进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（三）门诊质量安全管理与持续改进
1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊诊疗能力，保证门诊诊疗质量。
2．临床专科门诊有高年资主治医师以上人员把关。3．医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查。
4．提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
（四）医学影像质量安全管理与持续改进
1．专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
2．执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
3．医学影像资料质量符合临床工作要求。
4．报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5．环境保护与个人防护达到标准。6．科主任主持每日朝会影像读片。
9措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7．室间质控：积极参加临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
8．试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
9．开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
10．不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
11．检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
12．遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
13．努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（六）输血质量安全管理与持续改进
1．落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3．制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学
1《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2．有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4．药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5．药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6．药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科两级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务科在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与科室年终评优挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
（七）结合国家卫计委“二级甲等综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。
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