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科室医疗质量与安全管理持续改进方案
医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2015年度医疗质量与安全管理持续改进方案，制定标准如下：
检查标准1：
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：
① 加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案；
② 人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗；
③ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：
① 加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要；
② 具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：
① 科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施；
② 加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用；
③ 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析；
④ 每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
检查标准4：
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施： ① 坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度； ② 定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标；
③ 科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。
检查标准5：
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
考核方法与改进措施：
① 健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案； ② 环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识；
③ 加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。
检查标准6：
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：
① 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施；
② 加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高；
③ 每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
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