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医疗质量安全管理与持续改进
（一）、质量与安全管理组织：
1、科室质量与安全管理小组组织名单
2、科室质量与安全管理小组职责
3、科室质控员职责
4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）
5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上年度工作总结
6、科室质量与安全工作制度并落实
7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构
8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）
9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）
10、医疗质量与安全管理考核标准
11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）
12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）
13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析
（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标
14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）
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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）
（三）、医疗技术管理
1、医疗技术管理制度
2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告
3、医疗技术风险处置与损害处置预案
4、新技术、新项目准入制度
5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录
6、新技术、新项目事件登记、报告材料
7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）
8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）
（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进
1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录
2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进
3、专人负责上报单病种质量信息
4、院临床路径工作实施方案（院文）
5、临床路径管理制度
6、临床路径知情同意制度
7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。
8、临床路径患者满意度调查表及汇总表
10、临床路径变异表
11、科室开展临床路径表单及修订表单
12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录
13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。
14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况
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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程
9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程
10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录
11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）
12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据
（七）、抗菌药物管理：
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、江西省抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录
5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组
6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
8、医院抗菌药物分级管理制度
9、抗菌药物使用管理小组活动记录
10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价
11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施
13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷
14、药物不良反应登记表
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