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走 访 调 查 问 卷
学校名称：问卷编号：
学校类型：
县城所在地小学□镇政府所在地小学□乡政府所在地小学□ 其他农村小学□农村教学点□县城所在地初中□镇政府所在地初中□乡政府所在地初中□其他农村初中□
学生分类：辍学□寄宿□自行校外租房□家长陪读□
步行走读□自发包车或拼车走读□乘坐校车走读□
家长接送□个人骑车□乘坐公共交通工具□
一、被调查对象所在地（住地）
甘肃省甘南州卓尼县乡（镇）村
二、基本情况
1、学生基本情况
（1）学生姓名（2）性别（3）年龄
（4）年级：小学一年级□小学二年级□小学三年级□
小学四年级□小学五年级□小学六年级□
初中一年级□初中二年级□初中三年级□
2、家庭状况
（1）家长姓名（2）子女数
（3）其中就读小学、初中子女数
（4）家庭年纯收入元
三、学生上学方式及成本：
（1）学校与住所的距离公里
走读学生填写（2）—（8）项
（2）单程上学耗时小时
（3）学生每年交通费用元
（4）年交通费用较学校撤并前增加额元
（5）对现在的上学距离是否满意:是□否□
（6）对校车安全和运营状况是否满意：是□否□
（7）乘坐车辆座位数个
（8）乘坐车辆实际搭载学生数人
寄宿学生填写（9）——（13）项
（9）每年住宿费元
（10）每年伙食等生活费元
（11）生活费较学校撤并前增加额元
（12）对住宿、伙食条件是否满意：是□否□
（13）陪读家长每年费用元
四、辍学最主要的原因
费用负担过重□上学距离远□学习成绩差□补充家庭劳力□其他□
五、家长对学校布局的意见建议1、2006-2011年居住地学校是否撤并：是□否□
2、撤并是否征求过群众意见：是□否□
3、对当前中小学撤并的态度：支持□反对□不明确□
4、撤并后迫切需要解决的问题：（可多选）
改善住宿条件□改善学生交通状况如开通校车□
改善教师配备并提高教师水平□增加对困难学生补助□保留并加强教学点建设□其他□
5、对比学校撤并前
（1）学校教学质量是否提高：是□否□
（2）学校环境、办学条件是否改善：是□否□
（3）学生成绩是否有所提高：是□否□
被调查人签名/手印审计调查人员： 被调查人手机或电话：走访时间：
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