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新型农村合作医疗病人告知书
尊敬的病人:
您好!
我院是新型农村合作医疗区级定点医院,欢迎您到我院就诊,感谢您对我院的信任,为了保障您的权益,方便您的就诊和报销,在此提醒您:
一、新农合相关政策
1、即医即报,住院起付线400元,补偿比例75%,五保户零起付,补偿比例80%;门诊补偿比例70%,单次补偿封顶线56元。
2、实行“逐级转诊和双向转诊”制度。
3、医生使用自费药品、卫材、诊疗项目,须征得您的同意并签字,否则,您有权拒付相关费用。
4、属于民政救助对象的,如“低保户”,请在入院时说明,并到所属乡镇府开具证明,即可享受民政救助。
二、您的权利和义务
1、您有知情同意权,包括对病情、诊断、检查、治疗、费用等的知情。
1、入院24小时内须提供:合医证(原件)、身份证或户口薄(复印件)。
2、外伤引起的,需提供外伤证明,据实写明受伤的时间、地点、原因、经过等,并拿回村委会签字、盖章。
注:违法、犯罪、打架、斗殴、戒毒、酗酒、自杀、自残、服毒、工伤、交通事故(含机动车辆及非机动车辆有第三责任人)等所致医药费用不属于新型农村合作医疗补偿范围。
3、入院时请及时预交医疗费用。
4、住院期间不得擅自外出,因导致的意外、病情加重、住院费用不能报销等一切后果需自行负责。
三、咨询及投诉
如有不明白之处,请咨询本院新农合办公室。
咨询及投诉电话:
合管中心投诉电话: 82206768220707
谢谢您的支持,祝您早日康复!
某某某医院
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