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交通事故损害赔偿协议书
协议双方:
张鸿,男,生于1993年8月5日,土家族,湖北省利川市人,住利川市建南镇中坪村二组12号,驾驶员。公民身份证号:***030。
许燕香,女,生于1986年7月17日,汉族,广东省饶平县人,住饶平县黄冈镇山霞榕树东二横1号,广告设计师。公民身份证号:***429。
2012年6月14日上午8时30分左右,张鸿驾驶鄂Q2T762长安之星小型客车在318国道自建南向利川方向行驶到小地名干堰塘黑桃树处,因天雨路滑,车辆左侧撞上山体发生交通事故,造成乘车人许燕香右手腕关节和肘关节粉碎性骨折。许燕香受伤后在利川市南坪卫生院进行包扎治疗,当天转入利川市民族中医院住院治疗。现许燕香要求提前出院回广东治疗,并与张鸿就损害赔偿自愿协商,达成如下协议:
一、应许燕香本人要求,张鸿同意对许燕香的各项赔偿提前承担赔偿责任。
二、2012年6月18日以前许燕香在利川市南坪卫生院和民族中医院住院治疗的医疗费、住院生活费、护理费等已由张鸿实际承担。
三、许燕香2012年6月19日以后回广东继续治疗的医
疗费、住院生活费、护理费、误工费、伤残赔偿金等各项费用,由张鸿赔偿给许燕香人民币壹万伍仟元整(¥15000.00元),赔偿金于本协议签订之日一次性付清。
四、许燕香获得张鸿上述赔偿款之后,如设及其余损失,由许燕香自行承担,不得再向张鸿主张赔偿。
五、由杨声金为许燕香担保,许燕香在回广东住院治疗终结后20日之内须将医院的住院费发票、诊断证明、入院出院记录资料寄给张鸿,作为张鸿保险理赔使用。
六、涉及被保险人许燕香的保险理部事宜,转由张鸿向保险公司行使理赔权利。本条约定视为许燕香全权授权张鸿行使保险理赔的授权行为。
七、本协议为一次性赔偿终结。
八、本协议一式三份,协议双方及保险公司各一份。
协议双方:
履约担保人:
在场人:
签约时间:二○一二年六月十八日
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