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医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：永州市第三人民医院 调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：
患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币（￥ 元）。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人（签章）：
调解机构（代表人署名）：
患方（或法定代理人）签字：
签注日期： 年 月 日
注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
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