第1篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称： 贵州省XXXXXXX医院 医疗机构法定代理人： 调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业
协议地点：
患者
于 年月 日因 在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
XXXXXXX调解委员会调解人署名： 医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）： 患者或其法定代人签字：
签注日期： 年 月 日
第2篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：永州市第三人民医院 调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：
患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币（￥ 元）。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人（签章）：
调解机构（代表人署名）：
患方（或法定代理人）签字：
签注日期： 年 月 日
注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
第3篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方（医疗机构）： ；地址：
乙方（患者）: ；性别 ；身份证号 ； 住址
乙方于 年 月 日因 在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ 元（大写：人民币 元）第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲
第4篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以 便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金
第5篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书，那么，以下是本站小编给大家整理收集的医疗纠纷调解协议书，供大家阅读参考。
医疗纠纷调解协议书1
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费：
第6篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：
患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医
第7篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
在不断进步的社会中，需要使用协议的场合越来越多，协议对双方的事务履行起到积极作用。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的医疗纠纷调解协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗纠纷调解协议书1
甲方：_____医院
乙方：______(患者或其家属)
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
______职工平均工资： 元
______城镇居民平均生活费： 元
______城镇居民最低生活保障金： 元
第二条 补偿项目及计算方
第8篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
在当今社会生活中，协议起到的作用越来越大，签订协议能够保证双方合作愉快。大家知道协议的格式吗？下面是小编为大家整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医疗纠纷调解协议书1
甲方：________医院
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________
性别：_____
年龄：_____
身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
