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医疗纠纷和解协议书
甲方：
地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系电话： 与患者关系：
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（如果不是患者本人必须附身份证关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的所有合法第一顺序继承人。）
甲乙双方就患者： 身份证号：
于 年 月 日至 年 月 日因诊断
在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，经双方友好协商一致，达成如下协议，以便共同遵守。
1、简述治疗经过
2、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检
3、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托医疗纠纷人民调解委员会进行调解；共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
4、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。
5、自甲方向乙方支付本协议第4条规定的全部补偿款后，甲乙双方因被次医疗服务产生的所有争议和纠纷即告总结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方责任。
6、自本协议签订之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议的全部或者部分相关内容泄露给第三方，否则甲方有权依法追究乙方的违约责任。
7、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
8、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）
年 月 日（患者近亲属）（委托代理人）
2013年月日
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