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交通事故赔偿调解申请书
伊川县交警大队：
申请人：代三红，男，58岁，汉族，工人，身份证号码：***013，户籍地伊川县白沙乡代堂村三组；联系电话：***。
当事人： 常帅飞，男，21岁，住伊川县白沙乡常岭村三组。
事实简述：2012年01月19日07时许，当事人常帅飞驾驶牌号：予CDW381二轮摩托车并带有一人无戴安全帽、无安全防范就沿本县八官线由西向东行驶至三电厂路口前100m处，因当事人驾驶摩托车驾驶不当撞到路边同样骑助动车由西向东行驶的申请人，造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼失明，在伊川县第二人民医院、洛阳市中心医院、伊川县中医院、洛阳第四人民医院等医院治疗。2月 14 日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人常帅飞负主要责任，申请人负次要责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。确认情况下方请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人常帅飞及家人协商解决纠纷，然常帅飞不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人常帅飞没给申请人一分钱治疗费用，以后申请人多次与常帅飞及家人协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人常帅飞又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因常帅飞主要过错造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请人在没有向法院 1
提起民事诉讼时，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：常帅飞承担所有的70%赔偿费用。
1、治疗费20000.00元
2、后期治疗费20000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费1000元
6、住宿费50元×40天＝2000元
7、住院伙食补助费50元×40天＝2000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥65186.00元（大写：六万五千一百八十六元正）
当事人：承担￥48889.5元（大写：四万八千八百八拾九点五元）申请人:承担￥16296.5（大写：一万六千二百九拾六点五元）。
申请人：
年月日
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