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调解申请书
弥渡县公安局弥城派出所：
申请人：史顺懿，男，34岁，汉族，公交驾驶员，身份证号码：***313，弥渡县红岩镇河东村2号；联系电话：***。
当事人：黄瑞祥，男，弥渡县弥城镇人。
事实简述：2014年3月26日20:30时许，当事人黄瑞祥驾驶一辆微型车行驶至弥城镇青螺古坊临街路边，因逆向行驶惊吓到路边行走的申请人，申请人告知当事人：“师傅，开车慢点”，当事人不分青红皂白就下车对申请人进行殴打，造成申请人面部软组织挫伤，背部软组织挫伤，在弥渡县医院治疗。申请人本着息事宁人的态度，请求弥渡县公安局弥城派出所处理。事至今日申请人住院治疗期间当事人黄瑞祥未垫付治疗费用，因申请人经济能力有限，当事人黄瑞祥未承担治疗费用，致使申请人康复治疗拖延。
为了妥善解决此次纠纷，申请人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求弥渡县公安局弥城派出所对本次意外伤害赔偿进行调解。
请求事项：黄瑞祥承担所有的赔偿费用。
1、治疗费3600.00元
2、后期治疗费3000.00元
3、护理费90元×7天＝630.00元
4、误工费150×7天＝1050.00元
5、住院伙食补助费40元×7天＝280.00元
6、营养费1500.00元
共计：￥10060.00元（大写：壹万零陆拾元整）
申请人：2
年 月 日
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