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XX县XX镇XX村委会农村
自办宴席申报登记表（样本）
一、基本情况
户名：＿＿＿性别：＿＿＿民族：＿＿＿年龄：＿＿＿岁，联系电话：＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家宴时间：＿＿＿＿＿＿＿＿制作场地：＿＿＿＿＿＿
规模：就餐人数：＿＿人；拟办桌数：＿＿桌；拟办餐次数：＿＿餐 厨师姓名：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿
厨师来源：家庭成员()亲朋好友()外请厨师()厨师健康证：有（）无（）
厨师健康状况：良好（）传染病 有（）无（）皮肤病 有（）无（）
其他从事宴席食品工作人员健康状况：良好（）传染病有（）无（）皮肤病有()无()
二、主要食品原料及来源情况
主要菜肴原料品种：
水产品类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 畜禽类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 蔬菜类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 预包装食品级原料类名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、加工制作场地卫生条件和卫生设施
使用水源：自来水（）、井水（）、河水（）、其他（）卫生设施：冷藏设施有（）无（）、防蝇防尘设施有（）无()洗碗消毒设施：有()无()，生熟分开：刀墩生熟是否分开：是()否()；餐具消毒方法：消毒柜()、煮沸消毒()、药物消毒()、蒸汽消毒()、未消毒()
主家有无储存或使用下列有毒有害物品：
毒鼠强()、氯化锌()、磷化铝()、亚硝酸盐()、剧毒农药()、其他()
四、其他需要说明的情况：
申报人（签名）：＿＿＿＿申报时间：＿年＿月＿日
注：表中空格必须如实填写，个选择项目在内()打“√”。
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