特殊作业申请表OK由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“特殊作业许可表格”。
吉凯恩扭矩技术系统（上海）有限公司
编号：HSR-SCM-04-01
特殊作业申请表
一．作业项目：□高空作业 □动火作业 □活线作业
□移动式起重机作业 □机台搬迁作业(含机台拆箱)二．申请日期： 年 月 日
三．许可日期： 月 日 时至 月 日 时
四．作业区域：
位置：□地面 □二公尺以上高空 □室内、外 □其它 五．维修、装机、动火方式说明：
□自走式顶高机 □搭建鹰架 □燃烧 □电焊 □气焊
□吊车 吨 □砂轮机 □其它：
六．使用之防护装置、防护具、灭火设备等措施：
□安全鞋 □安全帽 □安全带(索)□安全网 □施工区域管制
□防火毯 □灭火器 具 □脸部防护具 □手部防护具 □测定仪 □警示标示牌 □其它：
七．事项说明：
1.施工单位签收本申请表时，应确认了解申请单位已告知有关之工作环境 及危害因素。
2.申请单位应核准后，始可进行相关作业。
3.申请或施工单位于施工期间应将本作业许可单置于作业明显处，直至施 工完毕后，再交回安全委员会存查。八．施 工 单 位 ：
施工或动火人数： 人
施工人员签名： 九．监 工 单 位 ：
监工人员：
十．申 请 人：
申请单位主管签核：
(高空、机台搬迁作业许可2天(含)~7天者，需经主任或其代理人签核)十一．安全委员会： □许可 □不许可
(请详阅背面各作业注意事项)
高空作业安全注意事项：
1、从事高空作业时，应减少工作时间。每连续作业二小时，应给予作业劳工下列休息时间：
(1)高度在二公尺以上未满五公尺者，至少有二十分钟休息。(2)高度在五公尺以上未满二十公尺者，至少有二十五分钟休息。(3)高度在二十公尺以上者，至少有三十五分钟休息。
2、对于有下列情事之一者，不得从事高空作业：(1)酒醉或有酒醉之虞者。
(2)身体虚弱、情绪不稳定者。
(3)劳工自觉或经主管认为不适从事高空作业者。
3、应依安全卫生法规定，做好防护措施(如戴安全帽、架安全网..等)。动火作业安全注意事项
1、作业位置五公尺内应无任何易燃物或已完全隔离，无失火之虞。
2、电焊使用之焊接炳，应有相当之绝缘耐力及耐热性。
3、作业时应确实使用安全护具。
4、电线绝缘被覆良好无破损。
5、其它有关安全卫生法规规定之事项。
活线作业
1、劳工于高低压电路从事检查、修理等活线作业时，作业劳工戴用绝缘用防护具或使用活线作业用器具或其它类似之器具。
2、电气器材之装设与保养(包括修理、换保险丝等)非分格之电气技术人员不得担任。
3、不得以湿手式湿操作棒操作开关。
移动式起重机作业
1、操作者需为合格操作人员、移动式起重机检查证明文件在合格期限内。
2、作业场所需进行管制，人员禁止站立于吊挂物下方。
机台搬迁作业(含机台拆箱)
1、堆高机驾驶员需为合格操作人员。
2、进行拆箱作业时应确实戴好安全帽。
3、机台搬运行进之路线，应事些规划，并全程监控。
4、机台定位作业区应有所管制，与搬迁无关人员禁止进入。
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