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（机电类）特种设备作业人员考试申请表
申请发证所属区域：南和 申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号
申请考核作业种类 申请考核 作业项目（代号）
冯世达
性别
男
照片
054100
河北金沙河面业集团有限责任公司
初中
***4161218
邮政编码 联系电话
□电梯
□起重机械
☑场（厂）内机动车辆
□大型游乐设施
□其它（）
□电梯安全管理（A4）
□电梯司机（T3）
□起重机械安全管理（A5）□桥门式起重机司机（Q4）□流动式起重机司机
□场（厂）内机动车辆管理（A8）☑叉车司机（N2）□内燃观光车司机（N4）□蓄电池观光车司机（N5）□大型游乐设施操作（Y3）
□其它
用人单位 单位地址 工作简历
安全教育培训情况 河北金沙河面业集团有限责任公司
京深高速沙河道口东200米
单位联系人 联系电话
郝少雄 *** 是否委托考试机构办理取证手续： 是
☑否
2015年在金沙河公司工作至今2年
经公司内部培训合格，符合叉车操作使用要求（公章）
2017年10 月15日 本人于2015 年 7 月在 金沙河 单位
有□三个月
□六个月
☑一年以上实习经历。
（公章）
2017年10 月15日
☑身份证（复印件，1份）☑一寸正面免冠照片（2张）
☑毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）☑体检报告（有医疗机构提供 2份）实习情况
相关材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：2017年10月15日
考试地址：邢台市中兴东路一直往东到南和县顺水河桥东头南拐约一站地，路东见“西侯庄”，再向南第二个路口往东拐约50米即到。（市质监局第二检测基地）电话：2608611
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