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安宁市中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、省卫生厅《云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，结合医院实际，特制订本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、组织管理
成立安宁市中医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导和组织开展专项整治活动。组
长：李
晶 副组长：杨剑萍
成员：赵德胜
付文玲
王颖
刘憬程
张苏
胡波
四、活动内容及重点要求
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人；科主任是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责组织制订本科室抗菌药物管理制度，并贯彻落实，持续改进。
医院领导与临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物临床合理应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容，并将抗菌药物应用情况作为科室综合目标考核以及晋升、科室评先评优的否决指标。
药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，对医院抗菌药物临床应用进行监测与管理，负责制订医院抗菌药物临床应用与管理细则并组织实施，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导等。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理小组对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，具体内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、清洁切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物管理小组制订医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按专业技术职务分级使用，医师可根据诊断和病情开具非限制使用抗菌素处方；病情需要应用限制类抗菌素治疗，应经中级以上职称资格的医师同意并处方签名；特殊类抗菌素使用应有严格的指征和依据，经会诊或经高级职称资格的医师同意方可使用，处方并经高级职称资格的医师签名。紧急情况下床位医师可越级使用高于权限的抗菌素，但处方量仅限于l天量。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
（四）加强抗菌药物购用管理。医院药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）报省卫生厅备案。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，须向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，经省卫生厅审核同意后，方可采购、使用。建立医院抗菌药物临时采购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院抗菌药物管理小组讨论通过后，由药学部门临时一次性采购。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理小组要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的抗菌药物采购目录总品种数不得增加，并报省卫生厅备案。
（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。
（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。感染办加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药剂科对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务处，并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论，及时采取有效干预措施。
（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；检验科按照要求向全国和省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（八）严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理小组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训。经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
（九）落实抗菌药物处方点评制度。处方点评小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、用药医嘱实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查内科、外科、针灸推拿科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前3名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院进行通报，扣奖励性绩效200元。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、由卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
五、组织实施
（一）动员部署阶段。成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。召开动员大会，全面部署我院抗菌药物临床应用专项整治工作。
（二）组织实施阶段
按照活动要求，围绕十项重点活动内容认真开展专项整治工作，进行自查自纠，及时整改。
（三）总结交流阶段。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接上级卫生主管部门专项整治检查。
六、工作要求
（一）提高认识，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）真抓实干，务求实效。各部门要按照我院“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的各项要求，研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表，认真做好各阶段的工作，保证工作落实到位。要结合抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
安宁市中医院
2012年7月1日
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