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娄底东方医院抗菌药物临床应用专项整治
活动实施方案
为贯彻实施卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，《2013年娄底市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固历年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应结构，提高抗菌药物临床应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，扭转我院抗菌药物临床合理应用整体情况较差的局面；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
二、活动范围
全院各临床科室。
三、组织管理
医务科、院感科负责制定全院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案并组织实施，督促全院各科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。药房及各临床科室负责落实各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
四、重点内容
（一）、明确抗菌药物临床合理应用管理责任制。
科室主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量和医院管理的重要内容；医院在原药事委员会内设立抗菌药物临床应用管理小组织，由业务副院长任组长，药房主任、院感专干任副组长，各临床科主任、邓石辉、杨建江、李卫华、严江明等为成员；药房负责做好抗菌药物临床应用的统计监督工作。层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
医院以业务副院长名义与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，（签订责任状的科室名单见附件1，责任状具体内容见附件2。）根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
药房负责对全院、各科负责科室2012年度抗菌药物临床应用情况进行统计：包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前1 O位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。并将有关数据上报院感科。
(三)建立完善抗茵药物临床应用技术支撑体系。根据需要开展微生物培养加药敏外送业务，逐步配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四)严格落实抗茵药物分级管理制度。
根据201 2年颁布的《湖南省抗菌药物分级管理目录》，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]3 8号)，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
(五)建立抗茵药物遴选和定期评估制度，加强抗茵药物购用管理。对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退、更换的抗菌药物品种或品规原则上1 2个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、品规)要向市卫生局医政科备案。
确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，再逐级审核，最后由省卫生厅核准申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。
因特殊治疗需要，病人需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与抗菌药物临床应用管理小组织审核同意后，由采购部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向市卫生局医政科备案。
(六)加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
妇产科住院患者抗茵药物使用率不超 过60％，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20％，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颈、腰椎间盘介入手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防
使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
(七)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用以及发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
(八)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
医院采取综合措施，提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住
院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80％。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
(九)严格医师抗茵药物处方权限和药师抗菌药物调剂资 格管理。
按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
(十)落实抗菌药物处方点评制度。
组织感染、药学、检验、临床等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每季度组织对25％的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、危重病人等临床科室病例以及I类切口手术和介入诊疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前1 0名的医师在全院公示；对不合理使用抗菌药物前1 0名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师抗菌药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。
(十二)完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为。
按照按照卫生行政部门有关文件精神，对于抗菌药物临床应用不合理的医师，及时上报市卫生局，市卫生局当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于抗菌药物临床应用不合理的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
五、活动方式
(一)自查自纠。各科室要根据医院的工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。(二)督导检查。
专项检查：由药房、院感牵头各科室配合按照医院的统一部署和要求，组织开展抗菌药物临床应用专项检查。迎接市卫生局组织对全市进行专项督查。
六、工作要求
(一)提高认识，加强领导，明确责任。
加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室全体医务人员要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。
(二)突出重点，强化措施，务求实效。各科要根据本方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。根据抗菌药物临床应用管理实际和两年来活动情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
(三)认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临 床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的 工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。全面总结、研究建立长效工作机制。认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督医疗机构落实《抗茵药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
娄底东方医院 二0一三年七月
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