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分级护理制度
护理工作要求
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
1.密切观察患者的生命体征和病情变化；
2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.提供护理相关的健康指导。日常生活能力（ADL）的评定级别：
1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服协助生活护理和功能锻炼。
4.四级：完全依赖，完成需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
护理查对制度
原则：
1.患者身份确认必须至少使用二种身份标识：床号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。床号不能单独作为患者身份确认方法。
2.有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。3.有疑问时应及时澄清。服药、注射、输液查对
1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。
三查指备药前查、备药中查、备药后查；
七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3.备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
4.配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀，并必须经第二人核对后方可执行。
5.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。输血查对
护士在血库取血查对
（1）须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡、血袋有无破损及封口是否严密。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，长时间在病房存放需放入冷链箱。
（2）血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。（3）有以上任何情况之一，护士可拒绝取血。输血前病人查对
须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对血袋号、供血者编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
（1）交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。
（2）交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。
（3）交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。（4）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。（5）交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。
（6）交叉配血结果。
（7）有以上任何疑问之一，不得执行输血。
检验/病理标本
1.根据医嘱书写或打印检验/病理标签，并将标签贴在指定试管/容器上。2.抽血前核对患者身份，抽血/病理标本放入容器前确认患者身份。3.检验科/病理科接收急诊标本时，需有签收记录。
（五）饮食治疗
1.护士核对饮食的种类是否符合饮食医嘱。2.特殊治疗饮食、检查饮食，应核对清楚。
（六）手术查对：
1.进行手术前准备及手术室接病人手术时，查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用物。查病人有无佩戴首饰、假牙、备皮情况。查血型、出凝血时间、术前用药、药物过敏试验结果、X光片、查术前五项（HBSAg、HCV、HIV、梅毒、不规则抗体）、禁食情况、女病人查月经情况等。
2.查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及化学指示带有无变色，包布有无破损，潮湿。3.查无菌包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，性能是否良好。4.凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前，关伤口前，缝皮肤前二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数量，是否与术前相符。并有记录及核对者签名。5.病理标本应专人清点、登记、签收，认真做到四查四对。四查：查标本固定液、标本、瓶盖、标签 四对：对姓名、床号、住院号、标本名称
（七）供应室查对：
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度及功能。2.发器械包时，查对名称、消毒灭菌日期、无菌指示带及数量。3.收回物品时，查对名称、数量、质量、有无破损、清洁处理情况。
4.灭菌时查温度、压力、时间、灭据效果指示剂，干湿度，符合要求方可发放。
（八）诊断性检查、治疗
1.转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。2.护士到床边核对患者身份和检查/治疗项目，把患者交给工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。
3.检查/治疗前，核对患者身份和检查/治疗项目，检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查/治疗给予正确的患者。
口头医嘱执行制度
一.口头医嘱范围标准：
1.医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人急需处理时。2.危重病人抢救，来不及书写医嘱时。二.口头医嘱执行要求：
1.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱，护士应向医生复述一遍，经医生确认无误后，方可执行。并需及时督促医生补写医嘱。2.执行医嘱时，严格“三查七对”，两位护士（如一位护士时，可与医生一起）核对并检查、确认药物，确认无误后执行医嘱。
3.用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。4.各种用药应详细、及时、准确记录并签名。
5.抢救病人必须于抢救结束6小时内据实补记医嘱并签字。
腕带使用管理制度
我院对特殊患者施行唯一标识管理。建立使用“腕带”作为身份识别制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识患者的一种手段。
1.特殊患者范围为：新生儿、ICU患者、手术、输血、急诊抢救、神志不清、失语、沟通障碍、小儿等无法说出自己姓名的患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。
2.3.4.5.医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对并确认患者身份。
患者入院由病区护士佩戴手腕标识带，记录患者的姓名、住院号、床号。
入院后必需经二人核对准确无误后由护士将腕带佩戴于患者手腕上，佩戴松紧以垫二指为宜。佩戴前评估局部皮肤，观察手部血运。有药物过敏史者选用红色腕带，（如住院期间新发现药物过敏则应及时更换为红色腕带），一般病人使用黄色腕带，新生儿使用蓝色腕带。根据病人生活习惯，选择佩戴肢体，一般建议佩戴右手，为方便术中动脉插管，若右侧手术戴左手，病人出院时去除腕带。
6.使用PDA的科室，给药或操作前必须使用PDA刷条形码确认患者身份后，才能执行各种PDA上的医嘱信息。如信息有误则条形码刷试失败，提示为错误的患者，医护人员不得继续进行操作。7.如无PDA，任何操作前均需核对腕带相关信息。
鼓励患者参与护理安全制度
1.建立环境安全与温馨提示标识，护理人员主动向病人介绍环境，鼓励患者参与环境安全管理。
2.护士向病人和家属做好健康教育与指导，包括入院、疾病、用药、饮食、检查、手术、康复训练、出院等。
3.主动向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性。4.鼓励患者主动获取安全用药知识。
5.为患者及家属提供参与护理安全活动的知识、如防范跌倒、压疮、导管滑脱等措施与注意事项。6.护理部定期发放调查表，向病人了解对护理工作的满意度，对存在问题及时分析，并加以整改。7.护士长每月召开一次工休座谈会，征求病人及家属意见、建议。
高危药物管理制度
一.定义：
高危药物是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。二.管理措施：
1.高浓度电解质制剂应单独放置，不得与其他药物混合存放。2.高危药物存放处应标识醒目，设置警示标示提醒医务人员注意。3.高危药物使用前要进行充分安全性认证，有确切适应症时方可使用。4.高危药物配置、用药要求双人核对，确保发放准确无误。5.加强高危药物的有效期管理，保持先进先出，保持安全有效。6.加强高危药物的不良反应监测，及时上报、汇总、反馈。
7.新引进高危药物需经过充分认证，及时学习药品信息，促进临床合理应用。
重点药物使用观察记录制度和应用程序
1.2.3.4.各科室根据专科用药的品种和特点，选定专科的重点药品。
及时收集专科重点药物的相关资料，汇总成册，便于科内护士了解与学习。护士长应根据科室特点，定期组织重点药物的培训、学习。
患者使用重点药物后，护士应加强巡视，至少1小时巡视一次，严密观察药物的副反应，并在重点药物巡视卡上记录。
5.患者一旦发生不良反应，应及时汇报医生，并做好相应的处理以及抢救准备。6.应用重点药物的程序：严格核对医嘱的准确性→评估患者→核查配伍禁忌→用药指导→给患者用药→严密观察用药反应→如有不良反应及时汇报→根据医嘱采取措施。
7.常见重点药物种类：升压药、硝酸酯类、甘露醇、胰岛素、化疗药物等。
具体观察要点如下：
一.使用化疗药物时的观察要点
1.告知病人化疗时、化疗后三日多饮水，使尿量维持在2000-3000ml/日，以减轻药物对肾脏、膀胱的毒性作用。
2.调节合理的输液滴速，并告知病人不要随意调节。
3.妥善固定输液针头和装置，并告知病人预防滑脱的注意事项。
4.及时巡视，观察输液部位有无疼痛、渗出、红肿，观察有无恶心、呕吐等不良反应，发生异常及时汇报
处理并记录。
二.静脉用扩血管药物的观察要点（硝酸酯类）
1.密切观察血压，用药后半小时内巡视病房，检查输液滴速，观察用药不良反应。2.主要副作用：体位性低血压、头痛、面色潮红。发现异常及时汇报处理并记录。三.使用升压药的观察要点
1.密切观察血压，用药后半小时内巡视病房，检查输液滴速，观察用药不良反应。
2.主要副作用：恶心、呕吐、胸痛、心悸、呼吸困难、头痛等。发现异常及时汇报处理并记录。四.使用甘露醇注射液的观察要点
1.使用前检查液体有无结晶、浑浊，正确选择注射部位。
2.输注时注意药物的剂量、速度，有无渗出、静脉炎表现等，发现异常及时汇报、处理并记录。3.观察病人尿量变化。
五.使用注射用胰岛素的观察要点
1.选择合适的注射部位，剂量要准确。
注射后询问进食情况，嘱按时进餐。含速效成份的胰岛素注射后5分钟内要求进餐，含短效成份的 2.胰岛素注射后30分钟内要求进餐。3.注射胰岛素后观察：（1）有无过敏反应；（2）监测血糖变化；（3）询问进食情况；（4）观察低血糖反应；
（5）观察注射部位皮肤情况：如硬结、皮下脂肪肥厚/萎缩；（6）发现异常及时汇报处理并记录。
危重病人安全转运制度
转运下列病人时要按危重病人的转运方法进行转运： 1.生命体征不平稳； 2.意识改变； 3.抽搐；
4.气管内插管；
5.使用镇静药后有意识抑制等改变； 6.带有有创压力监测管；
7.静脉使用调节血压、心律及呼吸方面的药物；
二.转运前准备：
1.评估是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。（1）心跳、呼吸停止；
（2）有紧急气管插管指征，但未插管；
（3）血液动力学极其不稳定，但未使用药物。
2.评估是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。3.转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。4.物品准备：（1）氧气枕。
（2）开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。（3）心律、血压监测仪器。（4）脉搏氧饱和度监测。
（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。（6）型号合适的简易人工呼吸器。
（7）清空各引流管，妥善固定各种管道。
5.转运方根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通知电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。
三.转运过程：
1.如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医生一起转运。
2.负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。
3.转运过程及病人做检查时，医务人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。
4.转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。5.转运后应向接诊人员详细交接班。
护理文书）病人由急诊直接入手术室，术毕才安排床位，则“入院时间”及“手术”需在体温单上补记，入院时间为手术开始时间，“手术”二字在入院时间下面同一列记录。术毕返病房后首次测得体温为第一个体温，点在相应的时间格内。
重要的告知如：需要有陪护的患者，护理并发症（坠床、跌倒、压疮、烫伤等）的预防,实施侵入性操作等,必要时在告知书上需患者或家属签字。17）输血记录
护理记录中需记录血型、血量（除红细胞悬液、冷沉淀、血小板用“U”表示，余血制品用“ml”表示），每袋血制品需记录输入起止时间，输血前用药需与医嘱实际执行时间相符合，用药记录应说明药名、剂量、用法。输血前后监测生命体征，输血结束后记录有无输血反应。输血前护士应认真检查“HIV、TPHA、乙肝、丙肝、不规则抗体”项目，注意采样时间应在输血之前。
转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况: 生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征 , 患者
主诉不适症状； 患者正在进行治疗的护理措施 : 心电监护、血氧监护、吸氧、输液输血、微泵用药等；将转入的科室名称等。
告知书患者如不会写字，可用右手食指按印、右手食指有障碍，可用左手食指代替，但需注明（左手食指）。
坠床/跌倒防范管理制度
一.评估方法：按坠床/跌倒危险因素评估表评估。二.评估环节： 1.入院时 2.转院时 3.病情发生变化时 4.特殊用药、治疗时
三、评估频次：
1.病情稳定者入院或转入时评估一次即可。
2.首次评估病人坠床/跌倒风险总分≥4分，需每周评估一次，待病情稳定，总分＜4分，不再评估。四.高危人群管理：
1.坠床/跌倒总分≥4分，床头予“高危坠床/跌倒”标识。2.护理记录上需有记录，提示病人有坠床/跌倒危险性。
3.留陪人，并宣教有关注意事项。告知改变体位时动作宜缓慢。生活所需用物须放在易拿取处，需协助大小便。
4.病床的高度要适中，床、椅子应固定。
5.加护床栏，下列病人常规使用床栏，以防坠床，必要时约束：
（1）任何原因造成视觉障碍的病人。（2）意识障碍的病人。
（3）诊断“药物过量或药物中毒”的病人。（4）镇静或麻醉恢复阶段的病人。（5）躯体/肢体移动障碍的病人。（6）儿科病人。
（7）活动不便的老年病人。（8）使用气垫床的病人。6.病室光线充足，地面保持干燥。
7.病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。8.病房有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。9.使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床垫。五.坠床/跌倒事件上报：
发生坠床/跌倒后需24小时内向护理部上报，填写护理不良事件填报表，说明事件经过、原因分析、整改措施。
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