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病房护理管理制度
一、病房安全管理制度: 1 患者入院时需进行病房安全告知，告知使用病区电器的注意事项。患者贵重物品自行保管，谨防丢失。病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电器和明火，对用氧患者进行安全宣教，以防失火。病房提供足够的照明设备或应急灯；消防设备应完好齐全，消防设备上无杂物，消防通道畅通，无杂物堆放。加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。病房晚上应及时督促探视人员离开病区，并督促患者休息。物品固定放臵便于拿取，保证患者行动安全。病房走廊要求地面保持清洁、干燥，防止患者滑到，跌伤。病房值班人员应坚守岗位，加强巡视，如发现可疑人员，立即通知保卫科。
二、患者入、出院制度患者住院有本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按规定预交住院费、办理手续。危重患者可先住院后补办手续。患者住院需登记其联系人的姓名、身份证、工作单位、地址和电话号码。3 患者入院时，护士需进行入院评估宣教通知医生，向患者介绍环境、医院科室的规章制度等。若急诊手术或危重患者，按危重抢救患者救治流程进行处理。护士遵医嘱执行分级护理、饮食护理，填写床头卡、病人一览表等，并测生命体征及体重，完善入院相关记录。6 患者出院有主管医生根据病情决定，遵医嘱停止住院期间的一切治疗、护理、用药。护士及时通知就家属办理结账手续。患者出院时，护士需进行出院健康指导，并主动征求意见，以便进行护理工作。协助患者整理清点用物，做好终末处臵。传染病及死亡患者用过的物品，按消毒隔离原则进行终末处理。
三、首接（问）负责制当患者持住院通知单询问到第一位护理人员时，护士应站立、微笑、主动应答并接待患者。接待护士及时协助主班护士为患者安排床位，将患者介绍给责任护士，方可离开。如果床位紧张，需留下患者信息，并做好解释。3 患者入院当日，责任护士需与患者见面交流并且自我介绍。当遇到患者问询，第一位应答人员尽量给予解答和协助，若工作繁忙，应交与相关医护人员解决；若被询问病情，而主管医生不在病房时，一定要向患者解释清楚，不能无应答或推诿。
四、输液巡视制度护理人员应主动按时巡视，及时为患者更换液体。根据病情、患者年龄及药物特性遵医嘱调节滴速，并提醒患者及家属切勿擅自调节滴速。输液巡视中注意观察：液体滴入是否通畅，输液管有无扭曲、受压、针头有无移位、脱出，液体有无外渗或局部肿胀，药物对皮肤组织有无损伤等现象，发现异常应立即采取有效措施。4 输液中护士要了解病情，密切观察输液后病情的变化，若发现病情变化及药物反应应及时报告医师，及时处理，并有登记。做好输液患者的心理护理和生活护理，协助患者进餐、饮水、如厕等。6 根据病情需要急诊转送或转科时，输液患者需有护士护送，并详细交班。
五、护患沟通制度患者在就诊住院过程中，护士应根据患者的病情和护理服务的内容选择合适的沟通方式与患者进行沟通。护士在执行各项护理操作、特殊治疗、检查等工作过程中，需用文明礼貌用语向患者讲解相关注意事项，取得患者配合。护士应经常巡视病房，关心评估患者的心理状态，主动提供心理疏导，增加患者的信任感。护士在护理服务中使用文明服务用语无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性地道歉，取得患者谅解。护士在沟通时，应使用通俗易懂的语言，避免医学专业术语和医院常用省略用语。
六、工休会制度工休会由护士长或责任护士主持，每周召开一次，做好记录。2 每次召开工休会的时间尽量避开患者休息和集中治疗的时间。工休会请病情许可的患者参加，对重症患者及不能下床活动的患者可有家属参加。主讲内容包括：介绍科室概况、探视制度、作息时间、禁烟制度、陪护制度、请假制度、疾病知识宣传、住院费用清单须知介绍、安全知识宣传、卫生知识宣传等。讲解内容简明扼要，口齿清晰，通俗易懂，避免使用医学术语。5 虚心听取患者及家属意见，及时记录，对存在的问题，科室组织认真讨论并提出改进措施，及时反馈给患者或家属。
七、出院患者电话回访制度出院患者电话回访制度适合于所有临床科室。回访人：原则上有护士长对出院患者实行定时电话回访，特殊情况时可委托高年资护士完成。回访对象：包括危为重症、手术、老年、少数民族等不同群体患者。4 回访内容
（1）回访患者出院后目前身体情况、是否按时服药及用药后有无不适反应。（2）询问患者饮食指导、功能锻炼的落实情况。
（3）回访患者对科室开展优质护理服务工作是否知晓，是否知晓科室责任护士、护士长、科主任的姓名。
（4）住院期间，对科室整体护理工作是否感到满意，有无建议和意见。（5）回访患者认为科室最满意或不满意的护士。5 回访要求
（1）每月按照科室上月出院患者人数的10%~15%进行回访。
（2）回访时内容要记录在案，每月一小结，对投诉问题有分析及整改措施。（3）回访时要热情、礼貌，不与患者发生争执。
（4）对患者的提问应耐心听取，语言规范，对治疗问题不清楚不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采用另行答复、预约专家或建议来院复查等方式。（5）对投诉问题，应及时调查核实情况，3天内给予回复。
八、病历管理制度病区病历文件由医生与护士共同管理。病历文件摆放有序不得撕毁，拆散，涂改或丢失，应妥善保管。护理文书记录按规定书写，要及时、准确、真实、客观、完整，随病历保存。4 除工作需要外，任何人不得随意翻阅他人病历，不得自行携带病历出科室。5 病历使用完后及时放回病历架上，晚夜班及节假日值班人员少的情况下，加锁保管。护士接收出科病历时，要求医生在病历交接登记本上写明交接日期、时间、病人住院号、姓名、主管医生签名，认真检查护理文书、收费、病历按规定顺序排列整齐，24小时之内送病案室登记保管。
护理风险管理
一、特殊、意外事件处理与报告制度发生特殊、意外事件后当班护士立即报告主管医生、护士长及科主任。2 当班护士积极、采取相应措施，如测量血压、脉搏、呼吸，判断患者意识，遵医嘱及时协助处理与抢救。评估患者有无损伤、骨折以及遭受意外后的精神状态的变化等，安慰患者并实施相应护理措施。及时正确执行各项医嘱，在护理记录中记录事件经过。根据事件性质立即或24小时内上报护理部，必要时上报主管院领导，报告中要详细说明事件的经过几相关内容。向患者家属讲解事件经过达成双方共识，获得积极解决的良好印象，以避免医患纠纷的发生。护士长根据事件类型、造成后果等，紧急或定期组织科室护理人员认真讨论发生的原因，制订防范措施，同时引以为戒，借此提高护理人员的安全防范意识，以保障患者的安全。
二、患者跌倒／坠床防范管理制度评估患者发生跌倒、坠床的危险因素后果并记录，做好防范指导，提高在的自我防范意识。及时报告患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。3 对存在跌倒、坠床危险因素的患者及时制定防范计划于措施，做好交接班。4 加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、老年体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。5 保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。6 一旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：
（1）护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。
（2）记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。
（3）值班护士必须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。（4）及时填写“患者跌倒、坠床报告表”上报护理部。护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
三、患者管道脱落防范管理制度评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。各类管道标示清楚，妥善固定与安臵。必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位认真做好记录。一旦发生管道脱落，立即启动一下程序：
（1）立即报告医师迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。（2）认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。（3）立即向护士长报告，及时填写“患者管道滑脱上报表”上报护理部。（4）护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。6 护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理 7 工作。
四、患者皮肤压疮评估与报告制度
一、借助评分量表对危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。
二、发现皮肤压疮，无论时院内发生还是院外带来的，必须详细登记，24小时内报护士长及护理部。护理部应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。
三、积极采取措施帮助创面愈合，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
四、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
五、填写皮肤压疮观察表
1在“压疮来源”栏中，注明发生科室或院外带来。
2在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科室名称。在“预后“栏中要填写清楚患者目前的皮肤状况。3根据皮肤压疮危险性评分及分期，按要求填写清楚。
六、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
七、当患者出院或死亡后，由护士长签名后将此表及时交回护理部。
五、输血、输液反应处理报告制度分析患者发生输液反应，应立即停止所输液体，重新更换液体和输液器。保留残余药液和输液器，以备检验。发现患者出现输血反应，应立即停止输血，换输生理盐水。保留残余血袋和输血器，以备检验。立即报告值班医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物等相应处理。4 备好抢救药品和物品。配合医生进行紧急救治，并给予吸氧。5 密切观察患者病情变化，安慰患者减轻患者的焦虑，6 做好护理记录，记录患者发生反应情况和抢救过程。发生输液反应时，与患者或家属一起将残余药液封存送药剂科药检验科室；发生输液反应的输液器和同批号未开封的输液器材科检验。怀疑溶血等严重反应时，与患者或家属一起将残余血袋封存并抽取患者血样一起送输血科，发生输血反应的输血器和同批号未开封的输血器送器材科检验。填写“输液（血）反应报告单”上报药检验科、护理部。
六、腕带识别标识制度患者住院须佩戴腕带，作为身份识别的标志。身份识别腕带信息包括患者的住院号、姓名、性别、年龄、入院日期。3 病房护士接待新患者时，必须经两人核对腕带上的信息与患者本人身份准确无误后佩戴。医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的良好。5 患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。
七、各项护理操作告知制度1 遵医嘱执行各项护理操作，特殊治疗。在检查前，向患者告知目的、必要性及需要配合的注意事项，取得患者配合。2 告知时，护士态度诚恳，语气温和，讲解清晰。护士应熟练各项操作技能，在关键过程或环节中，告知患者配合内容，操作结束告知注意事项。无论何种原因导致操作失败，应立即主动道歉，取得患者谅解。在进行危险性较大、侵入性护理技术操作及特殊病情防范措施时，应做好对患者及家属的告知与签字，并做好记录。
八、应用保护性约束告知制度根据病情对患者实施保护性约束，如各类插管、引流管、精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。告知清醒患者或家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，保证患者就诊安全。注意保护约束侧的肢体完好，做好局部皮肤的护理，防止不必要的损伤。4 对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。
九、重点患者身份识别制度医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别等两种以上方法确认患者身份。病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血，或语言交流障碍等患者按腕带识别身份。护士为患者佩戴腕带时，实行双人核对。“腕带”内容包括：患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别等。4 若患者腕带发生损害需更新时，须经两人核对无误后执行更换。标本采集、给药、输血或血制品，医护人员应让患者或家属称述患者姓名，并核对以确认患者身份。在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。在转运叫交接过程中，手术患者进入手术室前，由病房护士查对患者“腕带”信息，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可接入手术室。
十、患者身份识别制度住院患者须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用姓名、腕带两种以上患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、昏迷、语言障碍灯无法沟通的患者，请家属说出患者姓名，或请翻译，或让患者陪同人员陈述患者姓名，确保患者信息核对无误。对于不知姓名的急危重意识障碍的患者，应建立急诊就诊编号及性别等方法识别患者。
十一、医用管道标示规范凡来院就诊的患者(包括住院或门诊)，一旦臵管均应贴上不同颜色的管道标识。普通病房采用抠取纸标签作为管道标识，重症监护病房采用统一的专用管道标识。管道标识由臵管者或配合臵管的护士填写臵管信息（包括臵管名称、臵管时间及臵管者）后给患者粘贴。粘贴位臵常规应距管道外端5cm，使用过程中以不损伤患者为原则。同时，向患者或家属讲解标识维护注意事项，应防水、乙醇擦拭。5 更换导管时应及时更换标识，如标识脱落及时补上。6 特殊管道需在管道外端口做好长度标记。
十二、患者病情变化报告制度及程序患者在住院期间发生的病情变化包括：患者异常情况、治疗后的效果或反应等。当护士巡视病房时发现，患者或家属呼叫病情变化时，护士应立即报告医生。3 报告程序。
（1）正常工作日，向主管医生报告，如果主管医生不在，应报告同组医生或值班医生，必要时报告主任或副主任。
（2）夜间及节假日，向一线值班医生报告，如一线医生手术或不在，应报告二线医生或大科总住院医，如二线医生或大科总住院医生不在，应报告主任或副主任，如主任或副主任也无法联系，报告医院总值班协调。
十三、护理投诉管理制度1 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。护理部专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，耐心安抚投诉者，避免引发新的冲突，并做好投诉记录。记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过几整改措施。护理部接到护理投诉后，及时调查核实，告知相关科室护士长，科内应认真分析事发原因，总结经验，提出整改措施。投诉经核实后，护理部可根据事件情节，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。
（2）当事人做出书面检查，并在护理部备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。护理部年终总结、分析，对全年护理投诉情况进行反馈，并制定相应改进措施。违反医院其他规定的情况，按医院相关规定执行。
十四、部门间患者交接管理规定急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者急诊就诊的病例或患者就诊处臵信息，认真与科室护士交接，内容包括患者的及个人信息，病情、臵管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，双方确认交接无误签名后方可离开。门诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在门诊就诊的书写的病历或入院病例；认真与科室护送交接，交接内容包括患者的基本信息、病情、臵管等，填写门诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。病房与手术室转接患者：病房护送认真查对，做好手术前准备；认真与手术室人员进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单，双方确认交接无误签名后方可离开。手术室与病房转接患者：手术后，麻醉医师护送患者至病房与病区护士做好病情、药品物品是交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。病房与ICU转接患者；由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，包括内容：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后双方签名方可离开。6 病房与产房转接患者：产妇需分娩时，由病房护士推至产房与助产师交接患者病情、子宫收缩情况、宫口扩张情况、胎心音、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后双方签名方可离开。产房与病房转接患者：产妇分娩后，助产师推至产房门口，与病房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单，无误后双方签名方可离开。
十五、标本采集核对制度护士应掌握各种标本的正确留取方法。2 采集标本严格遵照医嘱执行。采集标本前认真执行查对制度，医嘱单和检验单逐项核对无误后方可执行。4 采集标本时要携带检验单再次确认患者，核对腕带，或请患者家属参与确认。
十六、节假日安全管理制度各病区护士长准备好各种物品及药品的储备，保证急救用品充足完备。2 召开全体护士会议强调落实核心制度，如查对制度、交接班制度、巡视制度等。节日排班注意护士能力及年资搭配，每天安排有听班（应急班）护士。4 护理部或护士长配合医院进行节前安全检查，及时提出整改意见。5 各病区按照节前排班正常运行，无特殊情况，不得擅自调班。6 确保病区护理人力配备，保证患者安全。总结、节假日期间病区护理工作，必要时提出整改意见。
十七、预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发生，确保患者安全。患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员指导下使用。护理人员要严格遵守热敷操作规程，避免患者在热敷治疗中发生烫伤。4 护理人员应严格遵守热疗操作规程，预防患者在治疗过程中发生意外烫伤。5 手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫伤。6 患者发生意外烫伤事件护理人员立即采取应对措施。值班护士立即上报护士长，护士长根据患者烫伤情况24小时上报护理部，并做伤情动态记录。
十八、患者烫伤的应急处理程序1 遇到患者烫伤情况发生时，护士应立即采取应急措施并通知医生及护士长。2 如果烫伤处皮肤未破，应立即将被烫部位侵入冷水中或进行冷水（冰水）冲洗，冲洗时间应在半小时以上，患者不感到疼痛为止。烫伤处的皮肤以破，则禁止用冷水冲洗，以防感染。将烫伤处的皮肤拭干，遵医嘱在创面涂烫伤药，烫伤处皮肤应保持清洁和干燥。必要时请烧伤科会诊，遵医嘱处理。有小水泡形成注意不要弄破，应让其自行吸收；如果水泡较大遵医嘱处理。5 做好患者及家属的解释安抚工作，给予患者心理护理。召开科室护理质量与安全小组会议，分析讨论患者发生的原因，制定改进措施，防止再次发生。
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