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福建省危重孕产妇医院监测实施方案
孕产妇死亡率是反映国民健康和社会发展水平的重要指标之一。为提高产科诊治水平和服务质量，防止危重孕产妇发展为孕产妇死亡，根据卫生部妇社司的统一部署，我省在16所县级以上医疗保健机构开展危重孕产妇监测。为保证监测工作的顺利有效实施，特制定本方案。
一、组织管理与各级职责
（一）各级卫生行政部门
省卫生厅负责全省危重孕产妇监测工作的组织领导。监测医院所在的设区市和县（市、区）卫生局负责组织实施辖区内危重孕产妇监测工作；组织实施孕产妇死亡评审，并逐步延伸危重孕产妇的评审。
（二）各级妇幼保健机构
1.省妇幼保健院为全省孕产妇死亡监测的业务指导单位，负责监测工作的培训及技术咨询，资料的收集审核、质量控制及上报，完成年度分析报告。
2.各有关设区市妇幼保健院（所）负责组织辖区内监测医院相关人员培训，收集、审核、汇总上报辖区内监测资料，按时质量控制并完成年度分析报告；接受省级检查，负责县（市、区）级监测工作督导。
3.各有关县（市、区）妇幼保健院（所）负责协调本辖区内监测医院有关危重孕产妇监测工作；负责监测医院监测资料的收集、录入和网上直报；协助卫生行政部门接受省、市级检查和负责乡级人员培训、督导。
（三）监测医院
1.指定相关部门或科室负责本院的监测工作，按照监测方案要求落实监测人员；
2.组织相关人员参加培训并负责本院扩展培训；
3.负责核实本院入院孕产妇情况，动态观察病情变化，填报监测资料； 4.成立本院危重孕产妇抢救小组，负责本院危重孕产妇评审和抢救工作，负责推荐危重孕产妇典型病例参加省级评审；
5.负责本院监测质量和表卡填写质量的自查工作并接受上级检查。
二、监测对象和范围
（一）监测对象
监测时期内，在监测医院入院的所有孕产妇，自妊娠开始到妊娠终止后42天内，包括引产（不论孕周大小）、异位妊娠、流产及正常分娩等孕产妇。
（二）监测时限
监测时限从孕产妇入院之日开始至出院之日结束。
（三）监测范围
采用以医院为基础的监测方法，在全国妇幼卫生监测网络内，我省16所县级及以上医疗保健机构为监测医院（名单见附件）。
三、监测内容和指标
（一）监测内容
1.入院孕产妇个案相关信息； 2.监测医院相关信息； 3.危重孕产妇病例评审。
（二）主要指标 通过监测，收集评价产科质量的相关指标： 1.妊娠合并症或并发症的患病率； 2.妊娠合并症或并发症的病死率； 3.危重孕产妇发生率； 4.孕产妇死亡率；
5.产科质量指标：危重孕产妇与死亡孕产妇比，孕产妇死亡指数，孕产妇严重结局发生率等。
四、监测资料的收集
（一）收集孕产妇个案信息
孕产妇入院之日即进入监测状态，监测医院需要每天访视产科病房、产房或流产服务部门、重症监护室及本院涉及孕产妇的相关科室，随时观察孕产妇病情的动态变化，查阅病历，记录调查表中要求的重要信息；在孕产妇出院之前完成《孕产妇个案调查表》，按照“危重孕产妇医院监测工作手册”的规定，按时将《孕产妇个案调查表》报送辖区的县级妇幼保健机构。
（二）收集《医院监测机构调查表》
由监测医院医务科指定专人填写，按规定报送辖区的县级妇幼保健机构，每所监测医院每年填报一次。
（三）监测数据网络直报
1.县级妇幼保健机构审核监测医院的相关表卡，指定专人负责数据录入，每季度按时完成《孕产妇个案调查表》的网络直报；
2.设区市级妇幼保健机构每季度完成网络直报的审核工作；
3.省级妇幼保健机构每季度完成全省监测医院的网络直报数据审核。
（四）数据收集人员配备要求
1.监测医院安排1人具体负责院内监测工作，负责收集、审核、汇总和上报本院各科室填写的《孕产妇个案调查表》，并按时填报《医院监测机构调查表》；
2.监测医院应组织全院医务人员的扩展培训，对每个医务人员进行《孕产妇个案调查表》的填写规范培训，相关科室安排专人具体负责本科室《孕产妇个案调查表》的填报、审核；
3.各级妇幼保健机构应指定专人负责监测数据的网络直报及审核。
五、落实危重孕产妇评审
（一）评审目的1.分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施；
2.加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员技能水平，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的发生和严重程度；
3.强化提供助产技术服务的医疗保健机构内部管理、制度建立与执行，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力；
4.促进卫生行政部门加强辖区内妇幼卫生管理，为制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据。
（二）评审范围
在怀孕、分娩或在产后42天内，患有任何一种WHO规定的威胁其生命的情况并存活下来的孕产妇病例。具体诊断标准及确诊程序见“危重孕产妇医院监测工作手册”。
（三）评审方法 监测医院组织院内技术骨干按照“孕产妇危重症评审流程”（见“危重孕产妇医院监测工作手册”）进行院内评审。
（四）评审时间
监测医院每季度组织一次院内评审。
（五）评审信息收集
1.每半年上报《孕产妇危重症病例登记表》、《孕产妇危重症病例评审汇总表》至辖区的县级妇幼保健机构；
2.县级妇幼保健机构负责汇总，分别于每年4月30日前、10月30日前报设区市妇幼保健机构。设区市妇幼保健机构审核后分别于每年5月31日、11月20日前报省妇幼保健院妇幼卫生监测办公室。
六、监测质量控制
质量控制是保证监测工作正常运行和信息质量的重要环节，建立健全监测医院自查、县级和市级质量检查、省级抽查的质量控制制度。
（一）质量检查方法
数据资料的检查采用手工和计算机检查。手工检查包括自我检查和抽样检查。计算机检查包括数值范围检查和逻辑关系检查。
1.样本量要求
监测医院每月自查所有的孕产妇个案信息调查表；县级妇幼保健机构抽查每个监测医院30％的孕产妇个案信息调查表；市级妇幼保健机构抽查辖区内每个监测医院10％的孕产妇个案信息调查表；省级妇幼保健机构至少抽查3所监测医院、每所医院5％的孕产妇个案信息调查表。
2.质量检查方法
将原始调查表与产科出院记录本、分娩记录本、危重病人抢救登记本、孕产妇死亡登记本、病案室病历及出入院登记本核对。核对内容包括：孕产妇数、死亡数、危重孕产妇数和危重孕产妇相关资料，以及所填信息是否完整准确等。各级质量控制完成后，须填写《质量调查表》，并按要求报上级技术负责单位。
3.质量控制时间
监测医院每月自查一次，县级妇幼保健机构每半年进行一次质量检查；市级、省级每年完成一次质量控制；全国妇幼卫生监测办公室每年对监测医院进行抽查；各级质量控制完成后须填写质量调查表，逐级上报。
（二）质量控制内容 1.漏报调查 主要对入院、尤其在产科以外的相关科室孕产妇病例的漏报调查，统计住院孕产妇死亡漏报率、住院孕产妇漏报率。
2.监测表卡质量检查
主要检查监测表卡填写的正确程度和项目完整情况，统计填写错误率和完整率。
3.质量评价指标
漏报率：孕产妇死亡漏报率≤1％，住院孕产妇漏报率≤1%。表卡质量：项目错误率
七、具体工作流程及内容参见《危重孕产妇医院监测工作手册》（另行印发）。附件
危重孕产妇医院监测机构名单
3501011101 福建省妇幼保健院 3501011103 福建省立医院 3501011104 福州市第一医院
3501011105 福建医科大学附属第一医院 3501011106 福建医科大学附属协和医院 3501221736 连江县医院 3501221737 连江县中医院 3504241410 宁化县医院 3506011207 3506011208 3506281738 3507221734 3508251740 3509211731 3509211732 3521231309 漳州市医院
漳州市芗城区妇幼保健院 平和县医院 浦城县医院
连城县妇幼保健院 霞浦县医院
霞浦县妇幼保健院 建瓯市妇幼保健院
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