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护理记录存在的问题及解决对策
潮南区人民医院护理部 彭文静
一、临床护理文书的概念: 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
二、临床护理文书的作用：
（1）、反映患者病情发展和动态变化。（2）、反映患者住院期间的医疗护理过程。
（3）、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
（4）、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
（5）、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记
录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。
（6）、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。
（7）、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
（8）培养、培训护士专科护理能力的重要手段。
三、护理文书的书写必须遵循的基本原则：
（1）、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
（2）、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。
（3）、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（4）、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
（5）、重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程。（6）、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
（7）、调整护理文书书写的时间、护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
（8）、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
（9）、护理文书的书写要有连贯性。
（10）、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
四、临床护理文书书写的基本要求：
（1）、护理文书的书写、客观、真实、准确、及时、完整。（2）、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（3）、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
（4）、护理文书的书写应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。
（5）、为确保患者的安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时应当在护理记录单中注明起始时间。
（6）、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。
（7）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。
（8）、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
五、护理记录内容
1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。
２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。
３，各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。
５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。
６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。
１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。
六、存在问题：
1、字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识
由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。每次检查病历中都存在字迹潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。
2、记录简单、陈述不清，法律责任模糊
护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。因为目前我院存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。
3、护理记录不全面，缺乏连续性
护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10 mg舌下含服，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐2 d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔、出汗等相关情况的记录。护理记录单中有价值的部分
得不到有效提取，影响了对患者准确信息的采集，造成护理记录单形成时的错误。
4、护理记录单与医嘱、医疗记录不一致
有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单描述为8：30给予生理盐水250 ml+多巴胺200 mg以20 滴/min速度静脉滴注，而医嘱为09：30。又如：护理记录单为10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为10：20患者出现病情变化。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。
5、未使用医学术语
由于历史原因还有部分经过短期培训的无学历护士工作在临床一线，有少数护士缺乏基础的医学知识及病历书写规范知识，造成他们书写的记录单中有未使用医学术语现象，如维生素C写成VC，冠状动脉粥样硬化性心脏病写成冠心病。
6、用符号代替文字
年轻护士对文字规范叙述存在着随意性，如P代表脉搏，PG代表青霉素，这对护士来讲确实是简便，但随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒臵的实施，一切医疗护理行为均应留有记录，利于举证，用符号代替文字，不能
作为护士及医院举证的有力证据。
7、签名不规范
由于一些护士工作不认真，法律意识差，责任心不强，对护理记录单重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草现象，不具备护士执业执照的人员单独值班时，对书写的护理记录单签名或代签名，造成签名不规范的病历在法庭上将失去证据。
七、防范对策
1、加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识
随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，相对于全社会法律环境的逐渐形成与完善，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后。为了预防医疗事故的发生，护理人员认真学习相关法律知识，如《医疗事故处理条例》、《临床护理文书规范》等，做到执法懂法，用法律来约束自己的行为，确保护理安全，维护护患双方的利益，护士应站在法律的高度重视护理记录单的填写，修改方法符合规范要求，并由本人签名，防止护患纠纷的发生。
2、加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力
加强理论学习，提高业务技术水平，鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面，未注册的护士，尽快取得护士执业执照。
3、加强医护交流，使工作协调一致
经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字
应先同医生核查后再记录，护士应深入病房与患者沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护记录相一致。
4、加强质量监控，保证护理记录的质量
每日每班护士应自查，护士长再检查，护理部每季一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立即通知当班护士改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。
5、应用奖惩机制，提高护士书写护理记录单的水平
通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，可以把好的在医务公开栏内进行展览，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以杜绝医疗差错和纠纷的发生。
总结：护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中许多护理措施已经做过，却未做到及时记录或忘记记录。有的因业务知识不扎实而遗漏重要的信息或不知如何具体描述。因此，护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主观能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题
进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面的提高。
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