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PBL教学方案
与死神擦肩
教案摘要：
一位60岁的男性，因“情绪激动引发意识丧失，呼之不应，伴右上肢抽搐，大汗淋漓，黑曚，心前区疼痛”救护车急诊来院，医生初步诊断为急性下壁心肌梗死。经过急诊介入手术及其他配套治疗后，病情得到控制，并收入CCU继续治疗。患者在住院期间非常恐惧且压力大，术后主诉仍存在心前区疼痛，气急等症状。进病房5小时左右发生室性心动过速，经过再次CPR、电除颤后恢复窦性心律。术后第二晚出现心率加快，血压下降，疑似介入术后急性心包填塞，经床边心超得以确诊，遂予以一系列急救对症治疗。住院一周后患者病情缓解，转危为安，但仍有擦澡、如厕等日常生活难以完全自理的现象。加之由于多日卧床，患者不习惯于床上解便，出现便秘。床位护士在充分了解患者病情及诊治计划的基础上，对患者进行了针对性的护理及健康教育。通过本教案，学生可以学习急性心肌梗死的概念、诱因、抢救配合、诊疗方案、护理、并发症及心梗患者健康教育等内容。
学习目标：
1.掌握急性心梗的概念、抢救配合、护理、并发症 2.熟悉急性心梗的诱因、诊疗方案 3.掌握急性心梗的健康教育
与死神擦肩
第一幕
王先生，60岁，2011年10月在原公司财务总监的位置上退休后仍返聘于公司财务岗位。平时工作非常繁忙，经常加班加点，甚至带工作回家完成。某双休日晨，王先生接到公司老总电话，称有一笔上百万财务支出存在问题。王先生当时情绪非常紧张，在电话中激动地和老总争论。谈话进行到十分钟左右，其爱人看见王先生突然倒在沙发上，右手开始抽搐，呼之不应，大汗淋漓。立即将其平放在地上，拼命摇晃其身体且大声呼救。约1分钟后王先生苏醒，呼吸急促并诉心前区闷痛，王太太立即呼叫120急救电话将患者送至医院急诊。到了医院医生立刻简要询问了病史，并做了心电图检查，提示为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段弓背向上抬高，余导联ST段压低明显，拟诊“急性下壁心梗”后即下医嘱：予硝酸甘油静脉滴注，速碧林皮下注射，拜阿司匹林及波立维嚼服并通知心内科会诊拟行急诊介入手术。医生和护士都在尽力地抢救王先生。
教师注意事项：
本幕主要描述了急性心梗的发作表现，急性心梗是心内科急危重症，目前死亡率排名所有疾病第一。若不及时治疗处理，会导致患者短时间内死亡，强调护理抢救配合的重要性。主要学习要点：
急性心肌梗死的诱因、概念 急性心肌梗死的抢救配合 提示用问题：
1.根据你的知识判断，王先生得了什么急症？是什么原因可能导致了王先生此次发病？ 2.在医生进行诊疗过程中，作为护士应该怎样去配合抢救病人？ 3.抢救过程中要注意观察哪些？
第二幕
经过一系列的治疗及抢救措施后，王先生的症状得到了控制，但仍存在明显心前区疼痛。此时心内科医师当机立断决定为王先生实施介入治疗，开通梗死血管，实现心肌再灌注。30分钟后患者在DSA机房通过右手桡动脉穿刺接受了CAG+PCI术。造影提示王先生左前降支中段80-90%左右狭窄；右冠开口处90%以上狭窄；右冠近段第一转角70-80%狭窄。遂在右冠开口及近端各植入药物涂层支架一枚。术中患者出现一过性血压下降，经药物及扩容治疗后恢复。手术结束王先生被收治入冠心病监护病房继续接受治疗。
教师注意事项：
本幕主要讲述了急性心梗诊断黄金指标：介入诊断。以及目前急性心梗最直接、有效的治疗方法—介入治疗。术中出现的血压下降为之后的心梗并发症的出现做了铺陈。主要学习要点：
急性心梗的介入治疗（手术适应症、禁忌症、术前准备、术中配合）提示用问题：
通过这一幕的讯息，你是否对急性心梗介入治疗有了初步的概念？
第三幕
王先生住进CCU后，双手紧握床栏，面色凝重，精神非常紧张，且一直主诉有心前区疼痛和呼吸困难。其家属也在短时间内从各处聚集到病房，表现出相当紧张忙碌的样子。对桡动脉穿刺处压迫点的种种细微变化相当关注，直接造成王先生的心理压力。医护人员根据AMI规范化临床路径治疗及王先生的实际情况进行了治疗和护理，同时劝解家属，减少陪护，为患者营造安静的治疗护理环境。
教师注意事项：
作为临床工作的老师，在这幕可以通过自身工作中经历的实例告知学生CCU病房管理的重要性。要为急性心梗患者创造一个安静、舒适的环境，利于其改善症状，缓解心肌缺血缺氧。教师可以教导学生如何与紧张状态下的患者和家属交谈，从什么角度切入进行家属疏导和疏散，怎样切实站在病人和家属的角度考虑问题。总之，要教会学生用有效的沟通方法实现护理的目的。主要学习要点：
急性心梗介入术后护理注意事项、关键点 提示用问题：
1.如果你是王先生的床位护士，你如何来劝解其家属减少陪护？ 2.结合书本知识回答，如何对王先生实施个性化护理？
第四幕
进病房5小时左右，监护总台护士发现王先生心电监护提示为室性心动过速，即以最快速度冲进病房，发现王先生已经神志不清，立即予以心前区叩击，向外心脏按压，呼救，电除颤，2分钟左右患者恢复窦性心律。此后对患者进行特别护理，护士在床边进行监护，此后未再发室速。术后第二晚，王先生再次出现危急重症：心率加快，血压下降。当班医师疑似介入术后急性心包填塞，床边心超得以确诊。王先生被再次送往DSA机房接受心包穿刺术，经过一系列急救对症治疗转危为安，生命体征恢复平稳。教师注意事项：
本木主要描述了急性心梗及术后并发症。Tutor在这幕可以突出护士在危急重症抢救中的重要作用。教导学生要通过密切的观察及扎实的专业知识及早发现各种危重并发症，并且在平时一定要苦练基本功，切实掌握急救技巧，提高患者急救成功率。主要学习要点：
1.急性心肌梗死后并发症
2.急性心梗介入治疗后可能出现的严重并发症 3.CPR、电除颤护理配合要点 提示用问题：
1.如果你是当时那位总台护士，发现王先生出现室速，你会如何处理？ 2.急性心肌梗死并发症有哪些？
3.为什么在介入治疗手术后会出现心包填塞？
第五幕
王先生在住院一周后心电监护示生命体征平稳，病情基本稳定。开始尝试擦澡、如厕等日常生活自行完成，但往往只在进行一半时因体力不支无法进行到结束。另外，由于多日卧床，患者不习惯于床上解便，出现便秘。然而，出于羞涩王先生又不愿在床边坐便椅上解便，强行要求到病室外公厕解决。住院后期，家属开始为王先生准备鸽子汤、黑鱼汤、猪蹄汤等食物，认为患者在经历了大风大浪后消耗了大量体力应该好好为之补补。同时，床位护士发现王先生心里还是牵挂着公司账务之事，开始瞒着家属偷偷和同事联系，并时不时表现出焦虑和不安。
教师注意事项：
Tutor在这幕可以引导学生通过告知患者避免急性心梗的诱因来达到健康教育的目的，同时也要做好患者的心理疏导，体现人文关怀。同时告诫学生护士既是护理者，又是教育者，健康教育在护理工作中有着不可或缺的地位。此时同学也可以试着站在病人的立场，思考病人迫切希望得到哪些资讯，以及可能面临的难题。主要学习要点：
急性心梗患者的健康教育 提示用问题：
1.如果你是王先生的床位护士，你如何来做好健康宣教？ 2.以你的观点，王先生能否继续工作？
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