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护理查房
患者女性，79岁，因摔伤致左髋部疼痛伴活动受限2小时入院，入院日期2014/09/16，平车送入病房，查体：T36.8，P93次/分，呼吸:21次/分，血压：138/82mmHg，左下肢缩短畸形，做髋部稍肿胀，压痛可扪及骨擦感，左下肢肢端温暖感觉运动存在，CT提示左股骨转子间及股骨颈粉碎性骨折，双侧股骨头缺血性坏死，处理：输液，止疼，预防下肢静脉血栓，留置导尿，患肢制动等对症处理，完善相关检查，择期手术。
既往史：双髋、双膝关节骨关节炎，骨子疏松症
患者于2014/9/23在全麻下行左侧人工全髋关节置换术，术毕患者转ICU治疗，2014/9/24患者由ICU转入骨科病房继续治疗，患者带回保留尿管及血浆管各一根，伤口敷料干燥固定，患肢端温暖，感觉运动存在，处理：预防感染，雾化，化痰，预防下肢静脉血栓，双下肢气压治疗，输入4U悬浮红细胞，于2014/9/25停保留尿管，患者2014/9/27不能自解小便，请外四会诊，保留尿管。
人工全髋关节置换术护理
髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，数典型的球臼关节。它由股骨头、宽臼和股骨颈形成关节，下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子。与膝关节相比，髋关节有良好的内在稳定性，同时也有很大的活动性。人工髋关节模拟人体正常髋关节分为：1 股骨头假体（包括球、颈、柄）2 髋臼假体
人工髋关节可保持关节的稳定，解除髋关节疼痛，关节功能活动好可以调整双下肢长度，手术近期效果明显优于其它
。下面我就患者住院期间出现的护理问题、采取的护理措施及护理效果评价做简单介绍，并请大家补充。护理诊断:疼痛：与骨折有关 预期目标：患肢24小时内疼痛减轻。
护理措施：1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。
2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。
护理评价：患者疼痛较前减轻。
护理诊断：焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关 预期目标：患者能在五日内了解手术的过程、术中配合要求以及手术效果、熟悉医院环境，配合治疗护理。
护理措施：1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。
3.介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励其树立战胜疾病的信心。护理评价：患者能适应住院环境，对手术充满期待，积极配合治疗。护理诊断：便秘:与长期卧床，活动减少、受限有关 预期目标：患者住院期间不出现便秘。
护理措施：1.指导患者多食粗纤维食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。
2.指导患者环形按摩腹部，促进肠蠕动。
3.必要时遵医嘱用药促进排便。护理评价：住院期间大便通畅。
护理诊断：知识缺乏：与不了解术前呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领
预期目标：患者能在两日内掌握责任护士的指导方法。
护理措施：1.向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。
2.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。
3.指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。护理评价：患者及家属已能掌握呼吸功能训练、体位训练的要领，及床上大小便。
护理诊断：知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关 预期目标：患者在1天内掌握术前准备的全部内容 护理措施：1.向其讲解术前准备的目的及意义。2.向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧。
3.指导禁食8小时禁饮4小时。
4.指导患者术前晚沐浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。
5.指导其取下金属饰品如项链、手表、戒指以及假牙等。2011-10-11 护理评价：患者术前准备充分，等待手术。护理诊断：有生命体征改变的可能：与术中出血有关 预期目标：患者生命体征维持在正常范围内。
护理措施：1.遵医嘱予床边心电监护、低流量氧气吸入。密切观察生命体征、意识、尿量的变化，并做好记录工作，如有异常立即汇报医生，并协助处理。
2.遵医嘱及时予以输液，保持输液通畅，根据病情调节输液速度。3.密切观察切口敷料渗液的情况及引流液的量和性状，如短时间内引流液量过大及时汇报医。
护理评价：患者生命体征平稳。
护理诊断：自理缺陷：与骨折医疗限制有关 预期目标：患者的日常护理得到满足。
护理措施：1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓励患者做力所能及的自理活动。护理评价：患者对日常护理表示满意。护理诊断：疼痛：与手术有关 预期目标：患者切口疼痛在一小时内缓解。
护理措施：：1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。
2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。2护理评价:患者切口疼痛缓解，较前感觉舒适。
护理诊断：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动 预期目标:患者住院期间皮肤完整性未受到损伤。
护理措施：1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。
2.协助q2h翻身拍背。
3.及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。4.鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。
5.严格交接班，监测局部受压皮肤情况。护理评价：患者为出现压疮。
护理诊断：尿路感染，尿滞留可能与手术有关 预期目标：患者自解小便通畅，无尿路感染
护理措施：1.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。
2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用碘伏清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。
3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。
4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
护理诊断：知识缺乏：与不了解术后饮食及功能锻炼有关 预期目标：患者在一天复述并演示责任护士教给的知识。
护理措施： 1.向患者介绍术后饮食及功能锻炼的重要性。鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、虾等。每日饮水日达2500ml以利促进新陈代谢及防止泌尿感染。
2.1 一般康复护理 术后当天在术侧肢体下垫适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，术后应保持患肢于外展30度中立位。患侧足穿防外旋鞋，两大腿之间可放置软枕，以防患肢外旋内收，并减轻疼痛。术后第一天，拆除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。继续穿防外旋鞋，主动练习踝关节的屈伸活动，股四头肌，国肌和臀大、臀中肌肉的等长收缩，保持肌肉张力，主动进行深呼吸练习。给病人进行患肢的被动推拿按摩，以促进血液循环，防止关节僵硬，病员只能仰卧，避免侧卧，也不能翻身或交叉双腿。可在腰后垫软枕，并把床头稍抬高，以便于进食及调整皮肤受压部位，避免发生褥疮。术后1-2天，拔除引流管，X线片判断假体位置正常可开始
(1)练习髋膝关节小范围的屈曲锻炼，以及伸髋肌肉的练习，逐渐由被动变为主动。(2)髋关节旋转练习，包括伸直和屈髋位练习，屈髋位练习时，双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，注意臀部不能离床。(3)髋关节伸直练习，屈曲对侧髋、膝关节，做术侧髋关节主动伸屈运动。充分伸展屈髋肌及关节囊的前部。(4)股四头肌的等张练习。(5)上肢机力练习。目的是恢复上肢力量，以便术后较好的使用拐杖。在术后早期体疗过程中，应注意以下几点：①避免术侧髋关节置于外旋伸直位，为防止患者向对侧翻身，床头柜应放置手术侧。②抬高对侧床脚或保持术侧肢体的外展。或者双腿间置三角垫，但需防止下肢外旋。③术后早期进行关节活动度锻炼，以免出现关节僵硬。④如有术侧髋关节中度屈曲位不稳定，在座位行髋关节旋转练习时，应避免上身向术侧倾斜。2.2 特殊康复护理 术后一周，患者体力多恢复，使用骨水泥固定型假体的患者，已经可以进行下地功能康复练习。康复目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康复练习必须在医生的直接指导下进行，结合术前髋关节病变程度，假体类型，手术过程和患者全身情况，有选择性的制定各自的康复计划。
2.3 床上练习 适用于术后7天以上，可做髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。但术后早期，不提倡主动进行直腿抬高练习，因不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长入，并引起术侧腹股沟区疼痛，影响患者康复。如无特殊情况，为防止长时间卧床产生并发症，可允许患者翻身，正确翻身姿势应是：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防止患肢外旋。俯卧，有利于被动伸展髋关节。①吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力量，同时做主动辅助屈髋、抗阻力伸髋、主动伸膝和髋关节外展、内收练习。②仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习：锻炼时需保持双下肢外展。如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。(寇玉华)2.4 坐位练习：适用于术后6天以后，座位的高低以不低于45厘米为适宜，除特殊需要，术后一般不宜久坐，否则容易使髋关节疲劳，髋关节屈曲畸形也不能得到很好矫正。术后6-8周内，患者以躺、站、行走为主，坐的时候尽量缩短，每天可以坐4-6次，每次限半小时。需注意的是坐位是髋关节最容易出现脱位、半脱位的体位，如果患者术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位功能练习。坐位时可有以下练习：① 伸髋练习。坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。②屈髋练习，注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。③屈髋位旋转练习。双足分开，双膝合拢，用于练习髋关节内旋，反之则为髋关节外旋练习。
2.5 立位练习 适用术后6天以后。开始下地活动的患者.内容包括：①髋关节伸展练习。后伸术侧下肢，对侧髋、膝关节半屈，抬头挺胸，做骨盆前移动作，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。②骨盆左右摇摆练习。伸直下肢，左右摇摆骨盆，使双侧髋关节交替外展内收。如患者靠墙固定双肩、双足，则练习的效果更佳。（一般情况下，除术中大粗隆截骨移位外。）
护理评价:患者能按照责任护士传授的知识进行锻炼，体重未下降。护理诊断：有潜在并发症的可能：如髋关节脱位、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染的可能
预期目标：患者在住院期间为发烧潜在并发症。
护理措施：1.预防髋关节脱位（1）患者平卧时双下肢用软枕或“V”形海绵垫使患肢处于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：术后1周内向患侧10°～50° 翻身，翻身时健肢禁止搭在患肢上，用软枕支撑腰背部;2～3周后也可向健侧翻身，翻身时护士一定要双手托起患肢，双腿之间垫软枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移动躯体时患肢不负重，不内旋。（4）患者床上或床边坐起时屈髋
2.预防下肢静脉血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）主被动功能锻炼，麻醉未清醒前由护士或家属按摩患者患肢腓肠肌和比目鱼肌，并做足踝关节的背伸趾屈运动;患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20～30次/组，3～5次/d，并逐渐增加活动量［3］。（4）高危患者可穿弹力袜以促进静脉血液回流。（5）遵医嘱按时正确皮下注射低分子肝素钙。3.预防肺部感染（1）保持室内恒温、恒湿及空气新鲜，定时消毒；（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）禁食、输氧期间每日口腔护理两次，预防口腔感染；（4）对已发生肺部感染患者应做痰培养及药敏试验，选用敏感抗生素治疗。4.预防伤口感染（1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药；（2）患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，每日更换引流袋，翻身时防止拔出引流管；（3）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况；（4）遵医嘱按时准确的应用抗生素。
护理评价：患者到目前为止未出现潜在并发症。
以上对患者到目前为止住院期间出现的护理问题采取的护理措施及护理评价进行的阐述，下面请大家补充。
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