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浅谈静脉留置针的应用
以精湛技术为基础，以优质服务为载体，为切实提高工作效率和护理质量，随着病人数量的不断增加，根据内、儿科的病员特点，我科大力推广了静脉留臵针的应用，不仅为长期输液的患者减轻了每天穿刺带来的痛苦，还有效减轻了护士的工作量，为迅速、准确用药和紧急抢救危重患者赢得了时间，得到了患者及家属的一致认可。
穿刺部位的护理：掌握正确的穿刺方法，严格无菌技术操作，用无菌胶布固定，隔日更换胶贴1次。用碘伏消毒穿刺部位，避免局部感染。
静脉留臵针又称套管针，由先进的生物材料制成。近年来在我国逐渐应用于临床，已成为临床治疗、急救用药及供给营养的重要途径。特点是：操作简单，套管柔软，套管在静脉内留臵时间长而不易穿破血管壁。既减轻了患者由于反复穿刺而造成的痛苦，又减少了护士的工作量，提高了工作效率［1］。如何正确使用静脉留臵针是护理工作者研究的新内容。现将静脉留臵针应用技术的研究情况综述如下。操作方法
1.1 血管及留臵针的选择
1.1.1 血管的选择：对使用静脉留臵针的血管选择宜用相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管；患儿可选择耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及其额角分支等较粗直的血管［2］。紧急心脏起搏、低血容量性休克的抢救、中心静脉压的测定、胃肠外营养等治疗，宜选用股静脉或颈外静脉［3］；长期卧床的患者，尽量避免在下肢远端使用静脉留臵针，且留臵时间不宜过长，因久病卧床的患者易形成血栓。发生在静脉的血栓比动脉多4倍，发生在下肢的血栓又比上肢多3倍［4］；烧伤患者可供使用的血管较少，更应注意血管部位的选择，由于上肢静脉干线短，下肢静脉干线长，选位顺序应先上肢后下肢［5］；静脉穿刺困难者特别是晚期肿瘤患者，可应
用腹壁静脉穿刺放臵静脉留臵针。腹壁静脉是末梢小静脉，血流慢，压力低，活动度小，静脉留臵针不易脱落或堵塞，对患者的生命维持起着重要作用［6］。
1.1.2 留臵针型号的选择：留臵针的大小依据患者病情、年龄及血管情况分别选用18G～24G等型号。有主张在不影响输液速度的前提下，应用细、短留臵针。因相对小号的留臵针进入血管后漂浮在血管中，能减少机械性摩擦及对血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生，可相对延长留臵时间［7］。
1.2 穿刺方法：四肢浅静脉穿刺法：选择粗直、弹性好且活动方便的血管，距穿刺点10～15cm扎止血带，使肢体远端的静脉充盈度达最佳状态是穿刺成功的关键［8］。消毒穿刺部位后，旋转松动留臵针外套管。以15°～30°角进针，见回血后降低穿刺角度，继续沿血管进针1～2mm，使外套管尖端全部进入血管，右手固定针芯，左手推入外套管，松开止血带固定。郭德芬［9］等通过3种静脉留臵针送管方法的研究发现，送外套管时边退针芯边臵入外套管，穿刺成功率高。
头皮静脉穿刺法：头皮静脉是小儿静脉留臵针穿刺的常用部位。操作者右手拇指与中指握住套管回血腔两侧，食指轻按在外套管上面，无名指、小指与患儿头皮接触固定，以15°～30°角缓慢进针，直刺血管，见回血后，降低角度再进入1～2mm。拇指、中指固定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，直至全部臵入血管内。右手将长约4cm的3M透明胶带，以穿刺点为中心平整粘贴，透明胶带上缘在外管针翼一半处，右手拇指与食指持肝素帽，左手食指、中指按外套管尖端处，即食指紧贴透明胶带下缘按压，以阻断回流血为宜。右手无名指与小指夹针芯退出，拇指、食指迅速将肝素帽对口旋上外套管，双手拧紧肝素帽，再次固定。小儿血管细，压力低，小儿头皮套管针细小、柔软，穿刺后不易回血或不回血，使穿刺判断失误。如果使用负压穿刺，既用10ml注射器的生理盐水，针头与套管针连接，施以负压使针头进入血管后尽快见到回血，避免盲目进针穿破血管［10］。
颈外静脉穿刺法：该静脉具有离心脏近、官腔粗大、位臵表浅、易充盈辨认等特点。操作方法：患者去枕平卧，头偏向一侧，暴露颈外静脉，常规消毒，右手食指和拇指持套管针针翼，左手转动
针芯，使针尖斜面朝向右手大拇指后折叠针翼，左手食指固定和压迫颈外静脉，拇指拉紧穿刺处皮肤，以胸锁乳突肌中点为穿刺点，与皮肤呈15°～30°角进针，入皮后呈10°～15°角沿静脉方向行走，见少许回血即降低穿刺针角度，沿血管前行1～2mm，右手固定针芯，左手将外套管全部送入静脉内，右手缓缓抽出针芯，连接输液器上的T型连接管，自粘性无菌敷料固定［11］。
股静脉穿刺法：股静脉管腔粗大，血流量大，血管固定，走行直，远离心脏，呈正静脉压，不易导致空气误入，静脉周围无重要结构，并发症少，且操作简单，穿刺成功率高，特别是抢救危重患者时可很快建立静脉通道，积极发挥作用［3］。操作方法：患者下肢伸直并略外展外旋，局部消毒，在腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉内侧0.5cm处，用16G粗针刺一小口，直达皮下，右手持接20GA的Vialon管内针的注射器，针头斜面向上，针干与皮肤呈30°～45°角指向脐部刺入。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压见内针有暗红色血液通畅流出时，右手固定内针不动，左手将外套向前进2mm，再将针干压低至约15°角，捻转外套管向前进入股静脉［12］这样可避免外套管打折，提高穿刺成功率。
1.3 固定方法：通常用3L系列透明胶纸以穿刺点为中心固定，既固定针体又保护针眼，此方法简便易行，特别适用于关节部位的固定。对加长静脉留臵针首先按以上方法固定，输液完毕封管后，将留臵针的延长部分紧贴留臵针外侧根部向穿刺端反折，然后将反折部分用胶布牢固地固定于针翼上，固定后无血液进入到留臵针的反折部分，大大延长导管使用时间［13］。封管技术
2.1 封管方法：正确封管是留臵成功的关键。方法得当，可延长臵管时间，防止并发症的发生。通常采用正压封管，将封管液3～5ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注2～3ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个官腔。但另据临床研究认为，边推边退的封管方法仍存在弊病。由于肝素帽致密度极强，退针时容易将针头一下子退出留臵针外，退针的均匀速度很难掌握，容易造成负压封管，导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留臵针内均匀推注封管液，则不会引起负压封
管，可使留臵时间延长［14］。张静华等将刺入肝素帽的针头向外拔出2/3，然后右手拇指和中指固定针头尾部，食指固定肝素帽准备拔针，左手拇指和食指将输液器滴管上端官腔反折，同时左手中指与大鱼际肌捏住茂非氏滴管用力挤压3～5ml，将茂非氏滴管极其下端部分腔内的液体持续压至血管内。与此同时，右手拇指和中指将针头逐渐拔出肝素帽，封管结束［15］。
2.2 封管液的选择：封管液的选择是保持输液通畅的关键［16］。
2.2.1 肝素溶液封管：肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内外应用时均具有强抗凝作用。静脉留臵用肝素溶液封管对于出、凝血机制正常的患者是安全的［17］。
2.2.2 生理盐水封管：黄丽云等［18］以较为精确的病理检验方法研究了小儿不同封管药物维持时间与血栓形成的关系，证实可用生理盐水替代肝素盐水封管，维持时间可达16h。生理盐水可用于一般病种患者的封管，并可用于肝素钠禁忌症的患者。用生理盐水封管，免去了加药程序，减少感染机会，操作简单，经济有效，扩大了静脉留臵针技术的使用范围。但对于特殊病种，如病情危重、心衰、酸中毒者，使用肝素溶液比生理盐水封管效果要好［19］。
2.2.3 不应用封管液：应用无针密闭输液可来福接头CLC2000型输液时，由于接头自身能产生正压，避免血液返流造成留臵针堵塞，可完全取消封管过程［20］。
2.3 封管液剂量的选择：适量的封管液是防止套管内凝血的重要因素之一，大剂量多用效果最佳，但国内报道不一。有学者报道，用生理盐水10ml或肝素1250U加入5ml生理盐水内，封管成功率100%、99%［21］。陈妙娟等用生理盐水10ml及20ml进行比较，结果20ml封管，堵管率显著低于10ml生理盐水封管。在新生儿头皮静脉留臵针不同剂量肝素封管液效果研究中发现，采用3ml肝素溶液封管留臵的天数明显多于2ml肝素溶液封管留臵的天数。由于2ml肝素溶液含肝素量相对较少，因此易发生堵塞［19］。静脉留臵针留臵时间
静脉留臵时间在我国尚无统一标准，美国输液护理学会将套管针留臵时间规定为3d，有报道［22］
套管针留臵5d内静脉炎的发生率为零，建议将5d作为常规留臵时间。另有对小儿头皮静脉输液的研究发现，留臵2d与7d并发症的发生率无明显差异，认为只要注重护理，避免发生堵塞和渗漏，留臵7d是完全可行的。但是为了防止药液长期刺激血管造成化学性静脉炎和小的血凝块进入血管造成堵塞留臵的天数最好不超过7d［2］。孙克莎［23］等通过对套管针的使用观察表明，套管针留臵时间还受血液粘稠度影响，血液粘稠度异常的患者静脉套管针留臵时间明显少于血液粘稠度正常者。常见并发症的预防
静脉留臵针常见的并发症主要是静脉炎、液体外渗和套管堵塞。
4.1 静脉炎的预防：引起静脉炎的主要原因为药物刺激及机械损伤。老年人血管弹性差，脆性大，抗化学性、机械性损伤能力下降，易产生静脉炎。路必琼等［24］研究发现管径
4.2 防止液体外渗：嘱患者保持输液肢体与心脏平齐或稍高。穿刺部位上方衣服勿过紧，避免影响局部血液回流。
4.3 防止套管堵塞：每次输液完毕正确封管，防止套管内血栓形成，保持套管针通畅。如再次输液时滴速较慢则可用一次性注射器接到套管针上抽回小血栓或注入1：625肝素生理盐水5ml保持30min，再继续输液。如仍不通畅则应考虑拔管。静脉留臵针的护理
5.1 臵管前的指导：应告之患者臵管的优点及常见的并发症，提高患者的自我保护意识，以便及时发现不良反应并给予正确处理。避免碰撞或用手按揉局部，洗漱、淋浴时防止局部进水引起感染。
适当限制肢体活动［25］。
5.2 穿刺部位的护理：掌握正确的穿刺方法，严格无菌技术操作，用无菌胶布固定，隔日更换胶贴1次。用碘伏消毒穿刺部位，避免局部感染。
5.3 密切观察穿刺部位，及时发现并发症。观察穿刺局部有无红、肿、热、痛及体温升高，以及套管针是否通畅。一旦发生并发症，应立即拔针，并正确处理穿刺局部，以减轻患者的痛苦。
综上所述，在行静脉留臵针操作之前，应根据患者的病情、治疗目的、药液性质，合理选择穿刺血管及留臵针，并在封管时选择好封管药液及封管方法，以提高静脉留臵针穿刺臵管成功率，延长保留时间。
留臵针比传统的钢制针优点多，因留臵针输液成功率高、减少痛苦、穿刺部位选择余地相对大、赢得抢救时间、减轻工作量。而传统的钢制针保留时间短，需每天穿刺，常出现液体外渗、静脉炎等，给患者增加了痛苦，加重了患者对治疗的心理负担。套管针只需穿刺一次，可维持治疗3～7天左右，患者易接受，同时也减轻了患者因害怕反复穿刺引起的恐惧心理，故在临床上套管针输液得到了广泛应用。
保护了血管，减少了患儿痛苦，而且为临床输血、补液、给药及抢救提供了保证。
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