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护理教学查房记录
时间： 2014年7月16日 主持人： 曹祎欢 地点： 南华附一急诊科示教室 记录人： 黄建霞 参加人员：黄娜咪、周琴、龙静娴、王敏竹、熊曼、王琪、黄建霞、龚海莲、刘晓英、秦燕、许艳玲、、欧阳菊花、刘芳、廖玲丽、蒋纪梅、唐倩、王依灵、余庭琳、陈职容、邓鸣湘、雷施慧、谭淳芳、汪颉瑜、周雨秋、张燕玲、邓艳、雷鹏、文亚兰、刘远远、周灵、邓文衡、续星、岳佳瑜、罗迷、李永兰
主题：有机磷农药中毒的护理 内容：
一、查房目的：通过教学查房，理论联系实际，复习并理解急性有机磷杀虫剂中毒的三大临床表现及诊疗过程，掌握护理要点和健康宣教内容。
二、病历汇报：
入院记录：患者，男性，15岁，因呕吐、腹泻4个小时，意识障碍2个小时，平车入院。患者于晨3时无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐量及次数不详，同时出现腹泻，呈黄色水样便，排便次数及量不详，2小时后无明显诱因出现意识障碍，症状进行性加重，为求进一步诊治逐来我院，否认有毒物接触史。
入院体查：体温：36℃，脉搏：138次/分，呼吸：34次/分，血压：105/80mmHg，深度昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。（2014.07.14我院）血常规：WBC：34.02×10^9/L，N：92%，血气：pH7.277，PaO2：72mmHg，血氧饱和度92%。入院后于以气管插管呼吸机辅助呼吸、重症监护、床旁心电监护、保护性约束、睡气垫床。完善三大常规、血生化、血气、心肌酶谱等。予以“头孢曲松 1g.ivgtt Q12h”抗感染、“依达拉奉”护脑、“纳洛酮”促醒、“甘露醇 125ml ivgtt Q8h”脱水、抗病毒、护胃等对症治疗。
入院诊断：入院诊断：1.意识障碍查因 ： 颅内感染？吸入性肺炎？脓毒症 脓毒症脑病？
2.感染性腹泻？
病情及主要治疗护理过程：
2014.07.14 11：30 行腰椎穿刺术 术后予患者去枕平卧位6小时。2014.07.14 13：10 予以颈内中心静脉穿刺置管
2014.07.14 18：02 患者化验结果回报 胆碱酯酶588.00U/L，予长托宁维持阿托品化，碘解磷定解毒，并行股静脉穿刺置管术，行血液灌流治疗。2014.07.14 22：00 予行股静脉穿刺置管术。
2014.07.15 01：30 拟行血液灌流术。术前予肝素30mg iv、鱼精蛋白20mg iv中和肝素。2014.07.15 11：08 神志镇静状，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔2.5mm大，光反迟钝，全身皮肤干燥，无发热。体查：P：122次/分，R：11次/分，BP：126/67mmHg，SPO2：99%，双肺听诊呼吸音粗，无罗音，胆碱酯酶366.00U/L。
2014.07.16 12:31 家属提供病史在家中有阿维菌及敌敌畏药瓶，但不能明确是否服用。长托宁维持阿托品化，碘解磷定解毒，患者烦躁不安，有发热，最高体温39.7℃，长托宁减量为1mg im q12h，并继续予甘露醇脱水、护脑、头孢曲松钠1.0静滴q12h抗感染治疗，继续予血液灌流治疗。
三、床旁查体指导：
Ramsay镇静分级标准
1级：病人焦虑和（或）烦躁不安 2级：安静合作定向准确 3级：反对指令有反应
4级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 5级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝 6级：入睡，对刺激无反应2、3、4级为镇静满意
四、回示教室讨论：
责任护生黄建霞：该病人住院期间（急性期）主要的护理诊断及相关护理措施如下：
（一）气体交换受损：与有机磷农药中毒致肺水肿有关
护理措施：1.吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧。
2.必要时行气管插管术，并做好管道护理，预防呼吸机相关性肺炎。3.注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等。
（二）急性意识障碍：与中毒性脑病有关
护理措施：1.病情观察，应定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态。
2.若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。3.若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。
（三）低效性呼吸型态:与患者躁动和血小板降低有关
护理措施: 1.吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管，插入另一侧鼻孔。2.监测血氧饱和度，准确抽血复查动脉血气。
3.体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。
五、提问、讨论：
曹祎欢老师：我们提护理诊断按照首优、中优、次优来划分，像这种病人应划分于急性期、恢复期两个阶段。这个患者现在属于急性期，急性期提那些护理诊断还要斟酌一下，像第一个讲的气体交换受损、第二个急性意识障碍是属于急性期，但第三个低效性呼吸型态放在恢复期比较好一些，因为它很多护理措施跟气体交换受损有类似的地方，针对后期会出现一下由于患者长期卧床，很长一段时间不能下床活动，然后插了管气道黏膜不能咳嗽，所以咳嗽方面比较差一些，像这个问题在恢复期提更好一些。每个组长对该名患者提出两个相关护理诊断及护理措施，大家也可以积极补充。
龙静娴护生：1护理诊断：体温过高 与感染有关 护理措施：密切观察患者体温的变化，遵医嘱给予冰敷、温水擦浴等物理措施，遵医嘱给予药物降温、抗炎药物控制感染。2护理诊断：有受伤的危险 与神志不清、烦躁不安有关 护理措施：床旁加护栏以防坠床，约束带固定床旁，24小时监护。
曹祎欢老师：提得很好，这两个护理诊断非常贴切，这是患者在急性期需要注意的地方。其实提护理诊断的话有什么好处呢？大家如今都很为难，书本上的知识直接实际应用起来其实在护理工作中是非常有用的。为什么呢？这个患者存在什么护理问题，我们就应该提那些护理诊断，我们在护理这个患者时应该注意那些地方就比较清楚。
余庭琳护生：护理诊断：1有出血的危险 长期凝血功能障碍有关 2清理呼吸道无效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 护理措施：吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包，呼吸机等 护理措施。3组织灌流量的改变
曹祎欢老师：其中有两个比较贴切，但组织灌入不足的改变是针对那些休克的患者、有呼吸道功能衰竭的患者就能提。这些患者一般都需要观察血运末稍、循环和血流量的改变。像今天我们查房的这个患者来看不存在休克症状和呼吸道衰竭症状，所以提组织灌流量的改变是不太合适的。有出血的危险，这个问题在病房里面已经提示大家了，患者置管的地方有渗血。这个患者要做血液灌流应用肝素在全血体内体外都有抗凝作用，可以直接影响患者凝血时间，像这种患者提有出血的危险是肯定的。这是我们要重视的，观察穿刺点是否有渗血，然后消化道、呼吸道还有泌尿系统有无出血，观察胃液情况，小便的性状，还有吸痰是否有血性痰，这都可以观察。
六、归纳总结：（曹祎欢）
急性有机磷杀虫剂中毒是常见急危重症之一，通过这次护理教学查房，同学们复习巩固了疾病的相关知识，学会了床旁肌力检查，运用护理程序对患者进行评估，提出了护理问题，制定了护理措施。同学们为这次查房做了积极准备，查阅了相关资料，在与患者交流过程中，能做到懂得关爱尊重患者，没有歧视患者，同时也取得了患者及家属的良好配合。一个真实的案例能让同学们留下深刻的体验，通过今天的护理教学查房，希望大家在今后的工作中如果遇到了此类病人能更好的给予护理，同时也要做好患者的心理沟通和健康宣教，消除患者的心理障碍，能更好的面对自己的人生!
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