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护理教学查房记录
时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹
参加人员 ： 骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名 ： 谢国祥 性别 ：男 年龄 ：56岁 主要诊断 ： 多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的 ：掌握脊椎损伤病人的护理要点
二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施
三、查房内容 ：
主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一）病情汇报
梁素婷 ：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。
（二）床边查体
患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR;90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三）讨论
主持人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关
措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效 与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关
措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。
刘 引 ： 潜在并发症;足下垂，压疮，坠积性肺炎等。
措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。
主持人 ：大家都提得很好。那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护理做补充呢？
高 亮 ：（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。
（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。
（3）保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。
（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。(5)预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。
主持人 : 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后的护理知识。那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？
李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。
赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。
主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？ 梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。
主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做下总结。
骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。
中医科护理教学查房记录
科 室： 中医科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 张秀君
参加人员： 李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛
曹雪梅 览美玲 赵 琳 汪 霞 马晓燕 宋小芳
患者一般资料： 姓 名： 边正莲 性 别 ： 女
年 龄： 70岁 入院诊断:脑梗塞
简要病史：
突发言语不清，左侧肌体无力3天
患者于28日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
于1日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。
于1日12：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于4号停止。生命体征稳定于4日改内护Ⅱ级。
健康感知——健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营 养——代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。4日神志转清。
主要护理诊断：1调节颅内压能力下降 2低效型呼吸型态
3营养失调：低于机体需要量 4身体移动障碍 张秀君提问：.调节颅内压能力下降时应给予的护理？ 宋小芳答：
1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3)根据医嘱给予脱水剂的使用。并观察药物的疗效和副作用。4)如果出现颅高压征象示及时通知医生，并做好各种准备工作。
5)有出现呕吐时及时将头转向一侧，注意保持呼吸道通畅。2．合倂肺部感染出现低效呼吸型态示的护理？ 马晓燕答：
1）保持病房空气清新，温度18-25度，湿度50-60%为宜。2）每两小时翻身拍背一次，口腔护理每天两次。3）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。4）遵医嘱给予庆大霉素，糜蛋白酶，地塞米松雾化吸入，祛痰治疗。
3．病人长期卧床出现便秘时的护理？ 宋小芳答：
1）鼓励病人多食粗纤维食物。2）定时鼻饲温开水。
3）指导开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4)鼓励病人养成定时排便习惯。
4．脑血栓损伤神经可引起偏瘫，出现患躯体移动障碍，这种情况下我们该如何护理？ 马晓燕答：
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向患者讲解功能锻炼和疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）医师恢复后鼓励进行主动运动。
补充一下：脑梗塞时神经病变膀胱括约肌麻痹出现排尿异常，应给予留置导尿。
张秀君护士长查房小结：
今天我们对一例脑梗塞进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。
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