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餐饮服务食品安全监管执法文书
餐饮服务许可现场核查笔录
（）第号
申 请 人:_________________________________________________________________
申请项目:_________________________________________________________________
核查地点:_________________________________________________________________
核查时间:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
核查记录:
核查结论：□ 符合规定□限期整改□不符合规定
□ 整改后符合规定□整改后不符合规定
当事人签名：核查人签名：
年月日年月日
第一联留存卷宗备查
河北省食品药品监督管理局印制（130010.CYXK）国家食品药品监督管理局制定
第二联交当事人
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