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保险人未及时查勘的法律后果 安徽省阜阳市中级人民法院
(2011)阜民二终字第00034号民事判决书
（2011年3月30日）
【案情】
2008年10月6日，马某的丈夫李某通过当地县邮政储蓄专柜向某保险公司投保了两全保险．。2010年1月27日，被保险人在某市出租房内死亡。经法医现场勘查，排除他杀。之后，马某向保险公 司申请理赔。保险公司按疾病死亡的标准支付保险金48 237元。马某认为保险公司应按意外身故的 标准绐付96 546元。双方遂发生争议。
【判决书正文】
上诉人（原审被告）：某保险公司。
被上诉人（原审原告）：马某，住址安徽省临泉县。
被上诉人（原审原告）：李甲，住址同上。
被上诉人（原审原告）：李乙，住址同上。
被上诉人（原审原告）：李丙，住址同上。
被上诉人（原审原告）：李丁，住址同上。
上诉人某保险公司（以下简称保险公司）因与被上诉人马某、李甲、李乙、李丙、李丁人身保险合同 纠纷，不服阜阳市颍州区人民法院于2010年6月16日作出的(2010)州民二初字第273号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人保险公司委托代理人，被上诉人马某、李甲、李乙、李丙、李丁的共同委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定：2008年10月6日，马某的丈夫李某通过临泉县张集邮政储蓄专柜向保险公司投保了两 全保险，合同约定被保险人李某，保险期限自2008年10月7日至2018年10月6日，基本保险金额为 46 740元，保险责任事项约定了满期生存保险金、疾病身故保险金和意外身故保险金。其中疾病身故保 险金约定，合同生效之日起一年后，被保险人因疾病导致身故，保险公司按基本保险金额和累积红利保险 金额之和给付疾病身故保险金，给付后保险合同效力终止；意外身故保险金约定被保险人因意外伤害导 致身故，保险公司按身故对基本保险金额和累计红利保险金额之和的两倍给付意外身故保险，给付后合 同效力终止。当日李某交付了全部保费38 000元。2010年1月27日，被保险人在绍兴市越城区皋埠镇 漫池村出租房内死亡。经法医现场勘查，排除他杀。事后经被保险人亲属通知，保险公司没有到现场勘 查。经被上诉人申请理赔，保险公司按疾病死亡的标准支付保险金48 273元。被上诉人认为应按意外 身故的标准赔偿96 546元，故诉至原审法院，要求保险公司按意外身故保险给付剩余部分。
原审法院经审理认为：本案保险合同是当事人真实意思表示，内容合法，为有效合同。2010年1 月27日，被保险人李某在住处突然意外死亡，保险公司应按意外身故支付保险金96 546元，扣除已付 48 273元，还应支付48 273元。依照《中华人民共和国合同法》第二十三条的规定，原审法院判决保 险公司于判决生效之日起7日内赔付马某、李甲、李乙、李丙、李丁保险金48 273元，逾期支付按《中华 人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定办理，案件受理费1005元，减半收取502.5元，由保 险公司负担。
保险公司不服原审法院上述判决向本院提起上诉称：
一、原判未查明本案客观事实，认定事实错 误o双方当事人的分歧在于被保险人的死因。根据保险法的规定，受益人请求给付保险金时，应当提 供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，受益入主张被 保险人是意外伤害致死，但没有提供证据证明。原判在没有证据的情况下认定被保险人意外死亡缺 乏依据。
二、原审法院混淆概念，导致作出了错误的判决。本案保险合同约定，“被保险人因意外伤害 导致身故，本公司按身故时基本保险金额和累积红利保险金额之和的两倍给付意外伤害身故保险 金”。可见，被保险人身故的原因是遭受了意外的伤害。合同条款约定，“意外伤害”为“以外来的、突 发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害”。本案中，被上诉人没有证据 证明被保险人有被伤害的痕迹，也没有证据证明被保险人是受意外伤害致死。被保险人李某“突然死 亡”符合意外伤害的突发性特点，但其死亡是外来因素导致还是内在因素导致，死亡是其本意还是非 本意，是否疾病原因，并不清楚。原判依据突发性的特征，认定被保险人是意外伤害致死，难以令人信 服。请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
马某、李甲、李乙、李丙、李丁在本院庭审中共同辩称：
一、投保人李某在临泉县胀集邮政储蓄所办 理存款时，由邮政储蓄专柜人员办理了本案保险。办理保险时，邮政储蓄专柜人员作为保险代理人仅 简单介绍了保险的基本情况并交付保险单一份，没有向投保人提供保险合同条款，也没有就条款内容 作出说明，关于意外身故的释义条款对被上诉人不产生法律效力。
二、本案中保险单没有意外伤害身 故、疾病身故的定义约定，在双方对意外伤害身故存在不同意见时，应按普通人的理解水平判定。按 照《现代汉语词典》（修订本）对“意外：意料之外”（商务印书馆1996年9月第1861次印刷第1496 页）的解释，被保险人李某正值壮年，身体健康，突然死去，应为意外死亡。
三、得知李某死亡的消息之 后，其亲属即向保险公司通报了保险事故，履行了报险义务。保险公司接到通知后，迟迟不进行现场 勘验，也没有通知被上诉人保全尸体，导致现无法查明死亡原因，保险公司具有过错，应当承担保险责 任。
四、本案中，被上诉人承担的举证责任在于证明保险合同关系的成立、保险事故的发生及与被保 险人的身份关系等。保险公司按照疾病身故支付保险金而拒绝按意外事故赔付，应当举证证明其行 为的合理性。保险公司没有证据证明李某系疾病身故，没有完成其举证责任。原判正确，请求维持。
本院二审规定举证期限内，双方当事人均未提供新的证据，对原审证据的质证意见也与一审相同。
综合一审举证、质证和两审庭审调查情况，本院对原审法院查明的事实予以确认。
另查明：保险公司为证明其向投保人李某尽到了保险条款的明确说明义务，向原审法院提供了《银 代保险专用投保书及授权声明》一张。该投保书首部填写要求项载明须由投保人、被保险人亲笔签名。投保书上半部为投保人身份情况、投保险种“新A款分红型”、保险费及交付方式、受益人情况等。投保 书中下部为格式印刷体“声明栏”内容，包含有“本人已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除等保险条款的各项内容”．“本人已认真阅读并理解了产品说明书”的格式内容。投保 书下部为投保人、被保险人“李某”的签名和经办机构临泉县张集邮政储蓄专柜及其业务员的签章，投保 单下部“李某”的签名与投保单中上部填写内容非同一人笔迹。对该投保单的真实性被上诉人在原审中 没有提出异议，但认为该投保书不能证明保险公司已经尽到了明确说明的告知义务，不能证明投保人对 保险条款的所有内容已经知晓。本院二审庭审中，保险公司对被诉人在约定期限内及时通知保险事故发 生的事实没有异议，但对被保险人遗体火化与报险的先后顺序双方产生争议。
本院认为：本案争议的焦点在于被保险人的具体死亡原因，因被保险人遗体已火化，其具体死亡 原因现已无法查明。保险公司认可被保险人死亡后其亲属已按约定报险的事实，且保险公司作为专 业保险机构应有完善的报险登记体系，保险公司没有在举证期限内举证证明被保险人遗体火化与报 险的先后顺序，应认定报险在火化之前。在被保险人是意外伤害致死还是因病死亡不明的情况下，保 险公司接到报险后没有及时要求勘验调查死亡原因，在被保险人亲属要求理赔时又以被保险人死因 不明为由拒赔不应支持。原审判决认定事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民头 和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费502元由上诉人保险公司负担。
本判决为终审判决。
审
判
长
陈玉峰
代理审判员
李晓艳
代理审判员
张丽红
二O--年三月三十日
书
记
员
王韩利（代）
【评析】
一、《保险法》的适用
我国《保险法》于2009年2月28日进行了修订，并自2009年10月1日起施行。本案中，李某于 2008年10月6日购买了人身保险，而保险事故发生在2010年1月27日。这就涉及《保险法》修订前 后的适用问题。2009年9月14日最高人民法院《关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解 释
（一）》第三条规定：“保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等 行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。”因此，本案应当适用修订后的《保险法>二
二、保险公司的查勘义务、《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时叠知謦 险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人 对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应 当及时知道保险事故发生的除外。”该法第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或 者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定 的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或 者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时 履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”
《保险法》对投保人、被保险人或者受益人规定了保险事故发生后的及时通知义务，即“出险通知 义务”，一是为了保障其合法权益，及时获得相应的保障；二是为了便于保险公司及时勘查，顺利进入 核赔、理赔程序。而从本案查明的事实来看，保险事故发生后，被保险人的亲属已经尽到了出险通知 义务，保险公司对此也没有异议，仅对被倮险人遗体火化与报险的先后顺序有异议。但由于保险公司 没有及时勘验，无法有效举证。二审法院认为，保险公司作为专业保险机构应有完善的报险登记体 系，但却没有在举证期限内举证证明被保险人火化与报险的先后顺序，法院从而采取了不利于保险公 司的判断，认定报险在火化之前。这一切都是由于保险公司接险后没有及时勘验造成的。可见，保险 公司不能因为《保险法》对投保人、被保险人或者受益人规定了出险通知义务，在查勘、理赔上出现懈 怠和大意。保险公司应积极主动地行使自己的权利。
三、被保险人死亡原因的确认
本案保险合同系由银行代理渠道代理销售，保险公司难以证明其在销售承保流程中是否存在瑕 疵。在被保险人死亡后，其亲属报险，并主张被保险人系意外死亡。由于保险公司未及时查勘，导致 关键证据灭失。双方还对“意外伤害”的含义存有较大争议。在保险公司不能提出有效证据证明其已 经尽到说明义务情况下，法院最终认定其承担所有后果。
本案案情并不复杂，但却具有普遍代表性。保险公司应始终加强其销售的规范性和查勘的及时性。
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