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一例以贪食为表象的严重心理问题的咨询案例报告
摘要：一名因贪食而后又引吐的来访者深感焦虑和恐慌，我作为咨询师通过观察和会谈并运用认知行为和精神分析的方法掌握并帮助来访者分析此症状的直接原因和深层的心理及个性原因，对其作出了诊断和鉴别诊断；在此基础上对其采取了焦虑情绪宣泄、非适应性和功能失调性认知观念的调整、运用催眠方法纠正其不良行为习惯，并促其人格的完善。本报告是我咨询治疗的一个真实案例所进行的规范的概括总结。
一、一般资料
1、人口学资料：兰某，高校大三女生，汉族，22周岁，河北省籍。家庭经济状况良好。
2、个人成长史：出生于城市知识分子家庭，家庭管教严厉，自我要求严格，学习成绩一直很好，中学在重点校，重点班，有很高的理想抱负，工科学生但涉猎书籍广泛，高中后住宿，高考成绩不甚理想，大学学习仍很刻苦努力，希望毕业后成为社会需要的优秀人才。
3、精神状态
一开始电话预约时即表现恐慌，后咨询见面后表现焦虑、紧张、疲惫。
4、身体状态：身体发胖，运动性不安。
5、社会功能：学习成绩有下降，对人有回避。
6、心理测量：SCL-90 焦虑 4 抑郁 3 躯体化2 精神病性1 ；SAS 71SAS 59。
二、主诉和个人陈诉
主诉：焦虑、贪食、怕胖、对未来忧虑。
个人陈述：
近两周时常吃得特别多，当晚就是3个面包、两袋饼干、还有饭菜。吃后总是扣嗓子或吃药排出去。伴随着的是担心、自责，最近甚至担心是否有生命危险，很害怕、恐慌。这种贪吃的欲望和行为已有两个多月，每周有一两次。
去年4月减过肥，减肥是早晨吃水果，主要是减零食，去年7、8月又恢复零食。由于贪食有可能是焦虑所致，需细致探索其经历，经引导，来访者陈诉：
中小学学习优秀，一直受家长、老师宠爱，老师当众表扬时的感受极端兴奋和满足。若自己成绩有所下降就非常难过和着急，尤其是同班同学有时比自己分数高就特别焦虑，旁边有比自己强的同学就学不下去。高三学习压力加大，高三下学期母亲和爷爷相继去世，对自己是巨大打击，自己对爷爷感情尤深，父母长期不和，是爷爷对自己呵护有加。过了一段时间就总是吃零食，常常吃得很多，吃时心里舒服多了。这是面临高考紧张冲刺复习，对母亲、爷爷故去的悲痛心情有所转移，高考不很理想，但上了大学带着对未来的憧憬，离开了家乡也平静了许多（过去对父亲也一直不满）。也很少吃零食了。
两月前全力以赴考国家六级英语统考，事与愿违差几分未过去，而同班同学有几人顺利过关，想到有些课成绩也有些下降，因此情绪非常低落，感到很自卑，很苦恼；对自己前途很忧虑，对将来走入社会成为人才很渺茫。一次走过校内小卖部，突然有一种强烈的欲望，进去买零食，吃了一通很放松，两个星期后体重增加，感到需要减肥，男友也说自己太胖；少吃还控制不住，于是吃了后就采取扣嗓子或者吃药排出来。为此感到自己没毅力、没志气，但越想控制越想吃，越吃越要扣出，越自责；而且这样吃吐不知什么时候能止住，感到很害怕，上课精力不集中，成绩下降，有时早醒，想到会危及生命，很恐慌所以来咨询，请老师拯救自己。
三、观察和他人反映
谈话时感到她说得很焦急，也很真切，体态很不平静，坐姿躁动，说到前途渺茫和恐慌时还流下了眼泪。交谈中思维清楚，有准确的理解力，求治愿望强烈。看其体表和动作体质较强，健康尚好。进一步了解，该咨询者前一段体检身体健康，过去本人和家庭主要成员都 1
没有过精神疾病。
四、评估与诊断
（一）心理状态的评估：
临床表现：
① 焦虑
② 运动性不安
③ 注意力不集中
④ 学习成绩下降
⑤ 失眠
⑥ 贪食、引吐
⑦ 抑郁
⑧ 内疚、自责、恐慌
⑨ 自卑
⑩ 嫉妒
相关资料：
① 六级英语统考未通过，其它有的课程成绩也下降；
② 中小学以来家长要求严格，个人抱负很高；
③ 旁边有比自己强的同学就学不下去；
④ 准备高考前母亲、爷爷先后去世悲痛之时曾有吃零食感到放松的经历；
⑤ 对肥胖担忧；
⑥ 男朋友嫌其长得胖。
⑦ 追求完美和控制特点的强迫性人格倾向。
原因分析：
一般性分析：
第一，生物学方面原因：该来访者处于青年发育期，生理机能旺盛，身体发胖。
第二，社会原因：①高中时家庭变故曾有过好吃零食的经历；②负性生活事件的影响，本次焦虑前遇到英语统考不及格的打击；③男朋友嫌她胖；④性格较内向，焦虑期间与人趋向回避，缺乏交流；⑤缺乏社会支持系统的帮助，未能得到有效的疏导。
第三，心理方面的原因：①错误的认知，认为这次没考好和成绩下降就没有前途了，必须比别人考得好，别人比自己强自己受不了。②情绪方面的原因，焦虑和情绪低落自己不能解决，不良情绪和认知相互作用加重问题。③在行为方式上缺乏解决问题的策略和技巧，面对不及格和成绩下降不知所措。④个性追求完美，争强好胜，不能正确对待挫折。
对贪食的深入分析：
结合临床表现和相关资料可以看出，来访者在此次贪食之前发生了六级统考英语不及格而同班有些同学通过、由此受到很大打击并产生对前途深感忧虑的经历，在倍感焦虑的心境中，过去曾有过的经受巨大压力时吃零食使心情得到缓解的情结变成了贪食的期待和启动，偶然经历小卖部成为了这种联系的“触燃点”。缓解焦虑的贪食同需要减肥不应多吃的思想压力和不能自制的自责形成了新的内心冲突和焦虑，并且相互强化和恶性循环。总之，焦虑是引起心理和躯体一系列问题连锁反应的关键点；贪食和引吐是焦虑的外在表现；过去经历在潜意识中建立的吃东西可以缓解焦虑的联系或定势是应对新条件下压力和焦虑的心理缓解策略；追求完美不甘人后的人格特征是对事件反应使心理冲突严重和放大的基础性根源。因此抓住和解决焦虑这个关键点是解决该来访者心理问题的核心及症结问题所在。
（二）诊断及依据：
以焦虑躯体化贪食为主要临床征的严重心理问题。诊断为严重心理问题是依据该类问题的标准。根据诊断严重心理问题的5个工作程序说明如下：
第一，经历了较强烈的现实性的刺激。对于一贯追求高目标、高成绩、不甘落后与同学的来访者来说，统考六级英语不合格、其他课程成绩下降，对其是十分强烈的心理打击和伤害。由担心自己未来的前途所造成的内心冲突和焦虑显然具有现实意义或道德的属性。
该案例又有复杂的情况，贪食和引吐的心理冲突有非常形的性质，贪食和引吐是神经性贪食症的主要症状，但贪食临床症状产生时间仅一周多，且经咨询治疗调整较迅速，其基本和核心症状还是焦虑。因此，还达不到神经症或神经性贪食症的完整诊断标准。当然在心理咨询和治疗中应谨慎密切观察此症状的发展变化，若持续下去，不能调整则将做出新的诊断和治疗。
第二，产生的痛苦情绪在两个月以上半年以下。符合严重心理问题持续的时间。该来访者的临床症状正处于发展之中。
第三，反应强烈难以自然解脱，对社会功能又有一定程度的影响。该来访者。不能自行解脱自己的痛苦，求治愿望迫切。学习等社会功能受到影响，注意力不集中，学习成绩进一步下降。
第四，不良情绪泛化到其他对象。该来访者不但对六级英语考试不合格，对此次考试不如某些同学忧心忡忡，而且对其他课程，以及未来充满了忧虑，产生了自卑，形成了内心的焦虑。
第五，以上情况又与神经症或其他精神病有可鉴别的区别。见下面鉴别诊断。
总之，该来访者临床情况符合严重心理问题所定义的“是由相对强烈的现实因素技法，处事情绪反应剧烈，储蓄时间长久、内容充分泛化的心理不健康状态。”
（三）鉴别诊断及依据：
1、与精神病相鉴别，并与精神分裂症并发的暴食症状鉴别：根据病与非病的三原则，该来访者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，经查过去来访者也未患过精神病，并无家族史，因此可以排除精神病，其贪食也非精神病继发暴食症状。
2、与神经性贪食症相鉴别：根据CCMD-2-R的诊断标准，神经性贪食症标准之一即“发作性不可抗拒摄食欲望和行为，一次可进大量食物。每周至少发作两次，且已持续至少三个月。”i该来访者病程不符合此标准。
3、与神经症相鉴别：根据许又新教授鉴别神经症考察心理冲突是否常形和对社会观能影响的时限的评定，该来访者从开始到贯穿始终的主要心理冲突是统考失败和成绩下降自感到前途渺茫，是具有现实意义和道德性质的常形。贪食后不能自制产生的心理冲突也属于这种性质。焦虑进程中发展到贪食是一个重要的变化，但该症状刚刚出
现（一周），整个心理问题的发展也不到三个月。许教授认为“对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。”ii另外根据许教授病程、精神痛苦程度和社会功能的评分，该来访者达不到6分。综合上述情况不能把来访者确诊为神经症。
4、与器质性病变和癫痫所致暴食相鉴别：经医院检查无器质性病变，之前也未出现癫痫病状，可以排除器质性病变和癫痫所致暴食。
五、咨询目标的制定
咨询目标的制定应该符合具体、、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一等要求，根据这些要素特制定如下目标。
1、本案例的具体咨询目标：
第一，缓解和改变目前的焦虑情绪；
第二，改变暴饮暴食，饭量超常和大量吃零食的状况；
第三，改变贪食后引吐的状况；
第四，改变认为英语此次未通过和成绩下降就没有前途的想法；
第五，改变目前抑郁情绪；
第六，改变有比自己强的同学在旁边就无法学习的看法；
第七，改变睡眠早醒的状况。
2、最终目标：
促进来访者的心理健康和发展，充分实现人的潜能，达到人格的完善。
3、近期目标（包括上述近期改变的具体观点整合到下列目标中）
第一，缓解焦虑情绪；
第二，缓解或改变贪食和引吐的欲望和行为；
第三，改变抑郁情绪。
4、长远目标：
结合上述终极目标针对来访者的人格特点，应改变其追求完美、绝对的强迫倾向的人格特征，在继续保持自己强烈成就动机的基础上，培养自己在面对生活和事业中的顺境和挫折、与别人比较的优势与不足，能够辩证包容地对待，实际、有效地思想和行为，从而充分实现自己的潜能，达到人格的完善。
六、咨询方案的制定
1、方法与原理：
第一，以正确的态度和相关技术与来访者建立良好的咨询关系，取得来访者的信任。第二，通过会谈、心理测量、观察和向他人了解情况，并在此基础上以及在咨询治疗调整判断，从而做出正确的诊断和评估。
第三，在会谈中引导来访者宣泄自己的情绪。通过放松训练的指导宣泄来访者焦虑等负面情绪。放松训练属于行为主义方法，它的原理是人的行为是习得的，其中生理的放松可以导致人心理的放松，从而改变充斥人心里的负面情绪。宣泄焦虑等负面情绪既是解决心理问题的一个具体目标，也是为采取其他方法解决心理问题创造条件。
第四，通过认知方法改变来访者错误的无功能的观念。其原理是：认知方法认为，外界的事件并不直接造成人的情绪，而是通过中间环节人是如何认识这一事件而形成人不同的情绪。因此有什么样的认识就会有什么样的情绪，那么，改变人的不正确的无功能的认识就可以改变由它引发的负面情绪。该来访者的焦虑情绪就是由她对人对事对自己不正确的、歪曲的、无功用的认识观念造成的，而她贪食和引吐的行为又是由焦虑这一核心情绪所引发的，因此，纠正来访者的歪曲性的认知就可以改变她的负面情绪和不良行为。
第五，采用催眠方法，改变来访者的不良行为习惯。催眠方法技术的原理源于精神分析理论。他认为人的思想行为和习惯受人的潜意识支配，催眠就是关闭人的意识是人的潜意识动员起来的方法技术，习惯受潜意识支配时不以改变的，在催眠状态下对人发出指令就容易改变人原有的观念和行为习惯，建立新的观念和行为方式。埋藏在此来访者心理深处的认知和行为方式欲望观念的转变正可以通过催眠方法技术来实施。
2、双方责任与义务
作为咨询师，须向来访者明确双方的责任与义务。
来访者的责任与义务：责任是：第一，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；第二，积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；第三，完成双方商定的作业。义务是：第一，遵守咨询机构的相关规定；第二，遵守和执行商定好的咨询方案的各方面的内容；第三，尊重咨询时，遵守预约时间，如有特殊情况预先告知咨询师。
咨询师的责任与义务：责任是：第一，遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；第二，帮助来访者解决心理问题；第三，严格遵守保密原则，并说明保密例外的内容。义务是：第一，向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；第二，遵守咨询机构的相关规定；‘第三，遵守和执行商定好的咨询方案；第四，尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。
3、时间
每周1-2次，每次50分钟左右，初次可略长。本案例预计6次左右，但示进展具体情况而定。
七、咨询过程，包括咨询阶段的划分、各阶段的任务和实际完成情况。
按通常过程划分为三个阶段，即初期的诊断阶段、中期的咨询阶段和后期的巩固结束阶段。
1、诊断阶段
该阶段任务主要为建立咨询关系、收集相关信息、进行心理诊断、调整求助动机、确立咨询目标和制定实施方案等内容。这是整个咨询过程的基础阶段。本案例咨询中首先取得了来访者的信任，建立了良好的咨询关系，对方悟性也很强，能主动如实地介绍真实的情况。为深入掌握心理问题的过程和原因以及确诊并能进一步双方配合解决问题创造了有利的条件。
2、咨询阶段
主要任务是帮助求助者分析解决问题，改变其不适应的认知、情绪和行为。本案例由于清晰地分析和掌握了来访者心理问题种原因和表现，认知、情绪和行为之间的准确关系，因此采取了恰当的改变其观念和行为方式的干预方法技术（见上述方法与原理的具体介绍），多种方法结合使用，相得益彰，整体发挥了解决问题的作用。因此，收效快，变化大。
3、巩固阶段
主要任务是不断总结、提高、扩大咨询中的成果。本案例中对于来访者在观念、问题原因、行为方式（例如贪食）和人格上的重大变化都和来访者一起进行分析和概括变为她对自己问题的理解和今后解决问题的借鉴，形成新的思维和行为方式。每次咨询后都有熟练和巩固方法技术和思考问题的家庭作业或日记，最后要求写出对这次心理问题解决全过程的总结，成为今后心理健康和人格完善的宝贵精神财富。
八、咨询效果评估
1、来访者自我评估
第一，贪食的欲望和行为已完全改变。
第二，为未来担忧的焦虑情绪和抑郁已调整，她说：“心理放开了，压在头顶上的黑云散去了”
第三，“心理世界看问题的方式变了”，感到是一种人格和个性的提高。
2、咨询师的评估
咨询初制定的目标基本完成，而且效果明显，变化速度快3，人格方面有深度的提高。看到来访者很满意和放松，本人对本案例结果满意。
3、心理测量结果
SAS 总分为43分；SDS总分为39分。SCL-90
情况转为良好。i中华医学会精神科学会等编 中国精神疾病分类方案与诊断标准 CCMD-2-R 南京 东南大学出版社1995年1月第1版 第93页。
ii许又新 神经症 人民卫生出版社 北京1996年5月第1版 167-168页
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