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医学影像学（临床）教案2008.03 第6版 第六章 泌尿与生殖系统 第一节 泌尿系统与肾上腺
一、肾与输尿管
二、膀胱
三、肾上腺（检查技术、正常影像表现、基本病变表现、疾病诊断）第二节 女性生殖系统 第三节 男性生殖系统
教学目的与要求 熟悉与了解：泌尿生殖系统和肾上腺的多种检查方法。掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择最适宜、最恰当的检查方法； 掌握：泌尿生殖系统和肾上腺的正常影像表现与常见疾病的影像特点。学会：能对一些常见病作出诊断。
重点 熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查方法，掌握适应症。掌握泌尿系统和肾上腺的正常影像特点和主要检查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊肿与多囊肾、错构瘤、肾与输尿管先天异常的诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别。掌握男、女生殖系统正常影像特点；卵巢囊性病变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别。
难点 1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断； 2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别； 3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别。4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断。一 肾与输尿管
（一）检查技术
1、X线检查（1）腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片（2）尿路造影:
1)排泄性尿路造影(IVP)造影剂:泛影葡胺、优维显 目的：了解脏器内腔和两肾排泄功能
检查前准备:清洁灌肠，碘过敏试验。检查方法：
2)逆行性尿路造影(RP)： 适用于排泄性尿路造影显影不佳者 3)腹主动脉造影与选择性肾动脉造影
2、USG检查
3、CT检查（1）：平扫检查（2）：增强检查
4、MRI检查（1）：平扫检查（2）：增强检查（3）：MRU MRA 仿真内窥镜
（二）正常影像表现 1.X线检查:（1）腹部平片 重点了解正常肾影形态（2）尿路造影 主要观察肾盏、肾盂和输尿管 注意时间 肾盂分型：常见型---喇叭状，3个肾大盏
分支型---肾盂被肾大盏所代替 壶腹型---无肾大盏 P185 输 尿管的三个生理狭窄区
逆行性尿路造影：肾盂的四种反流，肾窦回流、静脉周围回流、肾小管回流、淋巴管回流。（3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静脉期 3.CT检查：平扫 增强（皮质期，实质期，肾盂期）P186图6－2 4.MRI检查：SE T1WI肾皮质信号略高于髓质，T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质。MRA:需注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性 MRU:不需要注射对比剂，显示尿路
（三）基本病变表现 异常表现:(1)肾盂和肾盏受压.变形.移位(2)破坏(3)充盈缺损(4)扩张积水 CT、MRI检查 异常表现(1)肾实质异常主要表现于密度（信号）不同的肾实质肿块。(2)肾盂肾盏:高密度（低信号）的结石；肾盂肾盏扩大的肾盂积水,和肿瘤所致的软组织密度（信号）肿块。(3)输尿管异常主要表现为扩张积水,不规则狭窄与扩张见于结核。
（四）疾病诊断
1、肾与输尿管先天异常（1）肾盂、输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管）ivp、MRU
（2）马蹄肾
2、肾与输尿管结石 【临床与病理】常见病，放射痛、血尿 草酸钙、磷酸钙－密度高 尿酸盐、胱氨酸盐－密度低 【影像学特点】 X线平片为高密度（阳性结石）约90%，X线平片不显示（阴性结石），一部分可为CT、USG发现。
问题：首选检查？ 因此阳性结石、阴性结石的概念是仅对X线平片而言。X线平片（KUB）为首选检查方法 X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示阴性结石。CT：高密度。可发现一部分阴性结石。MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号。MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影。
(1)肾结石的位置(肾盂或肾盏内)、形态（桑椹、鹿角状、分层）。鉴别„(2)输尿管结石 a.肾结石下移而来，碎石后。b.多停留生理狭窄区。c.长轴与输尿管方向一致。
其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水。肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别 1.胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。侧位片：高密度影在脊柱前方。胆囊结石 侧位片：高密度影与脊柱影重叠。肾结石 2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影，移动度大 3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片消失
3、肾与输尿管结核 【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质(干酪化坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管--膀胱。【影像表现】肾结核早期：ivp示肾小盏边缘虫蚀状破坏；继而空洞形成，ivp示肾小盏外侧一团对比剂与之相连；甚至不显影。肾自截－－当肾结核发生纤维增生、钙化，终致全肾钙化、肾功能完全丧失。
（2）输尿管TB：炎症溃疡、增生-－管腔狭窄，ivp示输尿管呈串珠状、僵硬。（锈铁丝、笔杆状）（3）膀胱TB：炎症溃疡、增生-－膀胱挛缩，ivp示膀胱边缘呈锯齿状、小膀胱。CT可见肾实质内不规则低密度灶，对比剂可进入，有钙化灶。MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞 以ivp和CT检查为主。
4、肾囊肿与多囊肾 【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强化。CT：水样密度； MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号。囊肿内可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高信号。囊肿可多发－多发性肾囊肿 多囊肾－为常染色体显性遗传，成人型多见，常合并多囊肝。两肾形态失常，布满大小不等的囊肿，残存肾实质菲薄或难辨认。
5、肾癌 【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤，无痛性血尿。腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可有假包膜，常有坏死、囊变、出血，少钙化，富血供。注意有无静脉瘤栓。【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法，MRI作为重要的补充，有其独特的优点。X线 作用不大。CT：向外突的实质肿块，密度低、等、略高于肾实质，内可有液化坏死、出血、钙化。C+早期强化明显，后期相对低密度。MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静 脉瘤栓显示明确。
6、肾盂癌 【临床与病理】无痛性血尿，起源于尿路上皮细胞，多为移行细胞癌，可顺行种植。瘤内少有坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富。【影像表现】ivp显示肾盂内固定的充盈缺损。CT：软组织肿块，轻度强化。MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信号。当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别。
7、肾血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤)【临床与病理】肾脏最常见的良性肿瘤，可继发出血。【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软组织密度的肿块。MRI-有脂肪与软组织信号的肿块，T1WI高低信号，T2WI不均匀高信号。不典型错构瘤（脂肪极少）与肾癌难鉴别
（五）比较影像学 Ivp仍是较常用的方法，具有一定的价值； 肾脏、输尿管最常用的检查方法是超声、CT； MRI、MRU作为辅助检查方法，MRU有独特之处。
二
膀胱
（一）检查技术
1、X线
2、CT是主要检查方法，平扫与增强。
3、MRI
（二）正常影像表现 正常表现：膀胱容量350－500ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度（信号）。
（三）基本病变表现 膀胱壁弥漫性增厚----膀胱炎。膀胱壁局限性增厚----膀胱肿瘤。CT和MRI主要在于观察膀胱周围结构情况，为临床提供更多信息。
（四）疾病诊断
1、膀胱癌：主要为移行细胞癌 X光造影：向腔内突起的结节状、菜花状充盈缺损； CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织密度、信号，有强化。重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等。
2、膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影。随体位而改变位置。三
肾上腺
（一）检查技术 CT是肾上腺的主要检查方法，MRI作为补充，但MRI有其独特之处。
（二）正常影像表现 呈软组织密度，不能分辨皮髓质，侧肢厚度小于10mm，面积小于150mm2，均一强 化。右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。P197图
（三）基本病变表现 1.肾上腺增生：常为双侧性，弥漫性增大 2.肿瘤：多为单侧性。良性肿瘤较小，多在3cm以下； 恶性肿瘤较大，多在5cm以上。
双侧性肿块—多见于转移瘤，其次为嗜铬细胞瘤、腺瘤、结核。
（四）疾病诊断
1、肾上腺增生
多发生在皮质 【临床与病理】1.库欣综合症，70％－85％。2.原发醛固酮增多症。3.先天性肾上腺皮质增生。【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于10mm和/或面积大于150mm2，或见结节，密度与信号维持正常。影像学检查显示“正常”，并不能除外增生。P1982、肾上腺肿瘤 1）肾上腺腺瘤： 常见，发生于皮质的良性肿瘤。CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低，有强化。
MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号。P200图
肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤。较大，常有出血和坏死、钙化。CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度（信号）不均，增强不均匀强化。
2）嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质的肿瘤，良/恶性，10％发生在肾上腺外。“10％肿瘤”„ CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上，易出血、坏死、囊变而呈相应密度、信号。
增强实性部分强化明显、T2WI明显高信号具有一定特征性。3）转移瘤：原发肺癌多见，常为双侧性肿块，分叶状，不均一强化。第二节 女性生殖系统 一 检查技术
（一）X线检查 平片 ：钙化、节育环 子宫输卵管造影：诊断兼治疗作用，方法„ 盆腔动脉造影：诊断与治疗
（二）CT/MRI 二 正常影像表现
（四）正常MRI表现： 子宫肌层的MRI信号，T1WI均一低信号，T2WI中心高信号—内膜及宫腔分泌物，中间薄层低信号—联合带（子宫肌内层），外围中等信号—子宫肌外层。超声检查是首选，MRI作为重要补充，CT慎用。四 疾病诊断 1.卵巢囊肿：水样密度（信号），成分不同时„，出血时CT为高密度，MRI T1WI高信号 2.囊腺瘤：浆液性壁薄均一，单房或多房； 粘液性壁厚，常为多房。3.畸胎瘤：囊性畸胎瘤可见“脂－液”分层表现，混杂密度、信号团块，可见钙化、牙或骨组织。
4.囊腺癌/转移瘤：有明显实性部分并强化，腹水、转移灶等。
（二）子宫肌瘤 【临床与病理】是子宫最常见的良性肿瘤，分三型 【影像表现】： CT：示子宫增大分叶状，密度与肌层相似，但可发生变性、钙化。不同程度强化，但低于正常子宫肌层。MRI：T1WI类似肌层中等信号，T2WI明显均一低信号，具有特征。
（三）子宫癌 子宫颈癌多为鳞状上皮癌，内膜癌多为腺癌。1.子宫内膜癌：早期难发现；侵犯肌层后，表现为子宫增大，宫腔内有出血、坏死物肿块，强化低于正常肌层。2.宫颈癌：CT、MRI显示不均一低密度或T2WI混杂高信号肿块，MR显示较理想。重点观察周围结构侵犯情况，淋巴结转移等。输卵管炎症、结核（补充）1.炎症：粘连，不通畅→积水，造影---碘油聚集成团。2.结核：粘连、增生，不通畅，造影---狭窄、僵硬、闭塞不显影，有时可见串珠状钙化。造影后24h，碘油不能在盆腔内涂抹。
五
妊娠与计划生育 妊娠—超声优先检查，能确定早期妊娠；观察胎位、发育情况，发现某些先天畸形。近来，MRI亦较多地应用于孕妇，观察、测量胎儿脏器，发现先天畸形，与超声相互补充。节育环的正常位置：立位X线检查，在耻骨联合上方2－6cm，中线旁3cm。P209 第三节 男性生殖系统 一 检查技术 MRI 对前列腺检查具有独特的优势，能分区 MRS 具有较大价值 二 正常影像表现 正常前列腺的大小；MRI T1WI均一低信号，T2WI外围区呈较高信号，移行区和中央区呈低信号。被膜呈低信号。
四
疾病诊断
（一）前列腺增生 主要发生在移行区 CT：增生的前列腺向上凸入膀胱底部，横径大于5cm（上缘超过耻骨联合上方2cm）MRI：T1WI均一低信号；T2WI移行区和中央区增大，呈中等、略高信号，外围区受压变薄呈低信号或维持较高信号。
（二）前列腺癌 多发生在外围区，约占70％
CT对早期前列腺癌无价值
MRI：T1WI均一低信号，T2WI较高信号的外围区内出现低信号结节。晚期突破包膜，侵犯精囊膀胱三角，并发生转移，以成骨转移多见。注意活检应在MRI检查之后。MRS：病变区Cit 峰值下降，Cit/Cho比值降低。Cit—枸盐酸盐，Cho－胆碱，Cre－肌酸
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