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整体护理查房标准
患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体（TPR、意识、疼痛等）、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险，家庭和社会支持情况。
通过以上评估提出以下护理问题：
1、2、首选问题——措施具体恰当——有效果评价； 次要问题——措施具体恰当——有效果评价；
健康教育：药物、康复保健指导、特殊饮食及营养，休息与活动、康复锻炼。
整体护理查房 2016-5-24
患者31床杨德荣，男，69岁，因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体：神志清楚，口齿清晰，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”，入院时血压166/84mmHg，诊断为“原发性高血压2级，极高危”。护理评估：压疮评分23分，跌倒评分75分，生活自理能力评分55分，疼痛评分0分。
入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食，予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压，单唾液酸神经节苷脂营养脑神经，奥美拉唑抑酸护胃等治疗。
根据以上问题提出以下护理诊断：
1、潜在并发症：脑疝，与丘脑持续出血有关；
2、有跌倒的危险：与左侧肢体肌力下降有关； 护理目标：
1、患者住院期间未发生相关并发症
护理措施：密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价：住院期间未发生相关并发症
2、患者住院期间未发生跌倒
护理措施：①入院时行各种风险评估，告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施，嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲
护理评价：住院期间未发生相关并发症 健康宣教：
1、指导病人清淡易消化饮食，低盐低脂饮食。
2、教会病人床上活动及起床三部曲。
3、教会病人及家属正确使用血压计，积极控制血压。
4、指导病人正确使用降压药，出院后定期复查。当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐字不清或者进食呛咳，及时就诊。
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