整体护理查房(5)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“5月护理查房”。
整体护理查房
一、病史介绍
姓名：李* 床号：29 性别：男 主管医生： 诊断：右膝前交叉韧带损伤
右膝内侧半月板损伤
右膝外侧半月板损伤
现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。
二、专科情况
查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。
体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）
阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。
三、治疗情况
术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。
术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。患者20:35时自诉患肢疼痛，行疼痛评分5分，告知医生，遵医嘱予特耐40mg肌肉注射镇痛，密切观察。22:00患者自诉疼痛较之前缓解，行疼痛评分为3分。行术后饮食及功能锻炼，术后能顺利自行排尿，未见排尿排便异常，饮食睡眠正常。术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，四、观察要点
1、生命体征（患者的体温，脉搏，呼吸，血压，氧饱和度，是否在在正常范围内。）
2、伤口情况（伤口有无红肿热痛，有无渗血渗液，敷料是否清洁）
3、大小便情况：术后有无便秘、尿潴留、小便量。
4、疼痛。
5、肢端循环，感觉运动（神经功能）。
五、护理程序的运用
1、护理诊断：疼痛：与术后切口有关。
护理目标：患者舒适度提高，疼痛较之前缓解，疼痛评分在1-3分。
护理措施：患者疼痛评分为5分，遵医嘱予特耐注射液40mg肌肉注射。保持病室的安静，各项操作集中，患肢避免负重，膝关节支具固定稳妥，松紧适宜，予软枕抬高，术后切口冰敷等方法可缓解疼痛。还可以观看电视剧或者与病人聊天来转移注意力。密切观察患者的疼痛情况，告知患者若疼痛影响其睡眠，请及时告知医护人员。
护理评价：目前患者在静息状态下疼痛较之前缓解，舒适度增加，疼痛评分为3分。
2、护理诊断：躯体移动障碍：与术后活动受限，术后自理能力（床椅转移0分）有关。
护理目标：患者能在病情允许的情况下活动。
护理措施：术后协助患者翻身，抬高右下肢，按摩并抬高患肢。教会患者做踝泵运动，肌肉锻炼。
护理评价：患者能够下床，借助拐杖自由活动。
3、护理诊断：自理能力下降；与术后体位受限有关。护理目标：患者自理能力提高
护理措施：术前训练患者在床上喝水，吃饭及大小便，并告知其重要性，术后第一天患者自理能力评分为35分，属重度依赖，跌倒危险因素评分为3分。医护人员告知患者24小时留陪护一人，拉起床档，防止坠床和帮助患者接受必要的辅助，对患者主动活动给予积极鼓励。将用物放置易于拿取之处，便于使用。
护理评价：术后第二天，患者自理能力评分为55分，属中度依赖，术后第三天，患者能进行穿衣，喝水等简单活动。术后第四天配合康复治疗师做右腿肢体活动训练，术后第五天下床活动，并办理了出院手续。
4、护理诊断：知识缺乏：缺乏有关疾病形成原因及预防疾病复发的健康知识。
护理目标：患者对疾病有一定的了解并积极配合我们的治疗。护理措施：患者在9+月前第一次扭伤，在保守治疗后自觉走路无力、弹响、不稳。在2+月前依然再次打球受伤。入院后，医护人员细心讲解疾病形成原因、加重原因及术前健康宣教，包括饮食体位运动等，术后，指导患者行踝泵运动，肌肉收缩等功能锻炼方法。
5、护理诊断：潜在并发症：（a）有伤口感染的危险。护理目标：减少感染的发生。
护理措施：术后观察患者伤口敷料是否干燥固定，有渗血渗液立即通知医生更换，检测体温，警惕因伤口感染引起的体温升高。护理评价：患者无感染发生。
（b）有静脉血栓形成的危险。护理目标：无静脉血栓形成。
护理措施：在床上做踝泵运动及适度按摩腿部，减轻患肢水肿，加快血液回流。遵医嘱予皮下注射克赛0.4ml（qid），预防静脉血栓。
护理评价：患者行腿部彩超未见明显血栓。（c）有跌倒坠床的危险。护理目标：患者无跌倒坠床。
护理措施：术后拉起床栏，患者下床活动时家属需全程陪伴，行预防跌倒坠床健康宣教。护理评价：患者无跌倒坠床。
6、护理诊断：焦虑：与术前因病情偶尔责怪自己有关。护理目标：减轻焦虑。
护理措施：因患者热爱篮球，跟患者多聊一些他有兴趣的事情，讲清楚他的病情加重原因和适度运动等。
护理评价：患者焦虑减轻。
总体评价：患者目前生命体征平稳，能配合康复师积极行康复锻炼，疼痛评分为轻度疼痛，自理能力自理评分为100分，无需依赖。无伤口感染，无静脉血栓形成，无跌倒坠床，患者焦虑减轻。患者已达到出院指针，患者及家属知晓出院后复诊时间及相关事项。
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