1、重点部门重要岗位管理措施由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“提高部门管理具体措施”。
重点部门重要岗位管理措施
血透室
1、医疗质量管理
（1）认真执行卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化操作规程》、《血液透析器复用操作规范》等法律法规（建立电子文档，工作人员应熟知）；
（2）制定并落实规章制度、技术规范和操作规程，建立合理规范的治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理（建立电子文档，工作人员应熟知）；
（3）建立医师、护士和技师（血液透析器复用工作人员）岗位职责（建立电子文档）。每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，且数量不超过5名透析患者；
（4）建立医患沟通制度（建立电子文档，工作人员应熟知）并有效执行；
（5）建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全（建立电子文档）。透析用水的生物学指标和化学指标、透析液浓度和生物学指标监测符合卫生部标准；
（6）建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度（建立电子文档），加强血液透析患者的信息管理；
（7）血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等；
（8）血液透析室应当为透析设备建立维护档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其它相关设备正常运行。所有透析仪器，设备使用透析相关消耗品，透析液必须符合SFDA颁发注册证、生产许可证并按SFDA要求使用；
（9）血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类及处理（有文字记录）；
（10）血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险；
2、住院质量监测：肾功能衰竭
3、监控措施：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
介入管理
1、医疗质量管理（环节质量）
(1)建立有完善的介入室各项管理制度和不同疾病介入治疗的操作规程（建立电子文档）；定期质量分析、总结并提出整改意见；
(4)对施行介入诊疗病人按照手术病人进行管理；
(5)严格掌握介入治疗的适应征和禁忌征。提供急诊（24小时）介入诊疗服务。心血管介入及外周血管介入重大并发症发生率低于0.5%，介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%；
(6)介入诊疗器材登级制度，保证器材来源可追溯，介入诊疗器材使用符合规范，不违规重复使用一次性介入诊疗器械（见住院管理内置材料及一次性用品登记表）；(7)导管室环境保护和个人防护及培训情况。按照卫生部相关规定网络上报介入治疗数据
2、诊疗效果：经皮冠状动脉介入治疗、血管内修补术
3、监控措施：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，二类技术按照临床技术管理规定进行检查考核。根据检查情况进行考核，重症病房
一、重症病房管理
（1）执行卫生部【2009】23号文《重症医学科建设与管理指南（试行）》
(2)严格执行各级人员岗位职责（建立电子文档、工作人员应熟知）。
(3)ICU专职医、护及技术人员熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要；
(5)严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房质量控制标准；
ICU患者入住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量;制定科室转入和转出ICU的标准（建立电子文档）并能有效实施
建立压疮、管道脱落发生率、24/48小时重返ICU率服务质量检测及高危患者比率与死亡率结果质量检测；
(6)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；
(7)设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要；所有床位应配有监护仪，40％床位配有呼吸机，微量注射泵应≥1台/床，并配置必备的抢救及转运设备；
（二）技术水平
1心肺复苏术，○2人工气道建立与管理，○3机（1）独立完成：○
4深静脉及动脉置管技术，○5血流动力学监测技械通气基本技术，○术（中心静脉压、动脉压监测，漂浮导管或持续心输出量监测技术）；
（2）对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划，能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能规范开展持续血液净化技术，能进行神经系统监测并正确处理颅内高压等神经系统急症；
（3）对严重感染及可能发展的趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症，能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略
（4）能正确判断及处理应激性消化道溃疡出血，正确处理胃肠功能障碍与肝功能障碍，掌握肠内与肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展；
（5）是否常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC，能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，控制血糖在8-11MMOL/L，能进行免疫功能监测并对相应患者进行免疫调理治疗；
（6）开展临床镇静与镇痛治疗：是否有镇静、镇痛基本评价、监测与记录，是否有实施方案，是否实施每日唤醒。
以上1-6项每年进行总结，包括存在的不足及持续改进措施。
（三）住院质量监测：（1）累及身体多个部位的损伤（2）败血症（成人）
（四）监控措施：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
急诊科质量控制
一、严格执行核心制度
首诊负责制、疑难重症讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度处方制度、医嘱制度、转院转科制度、分级护理制度等。
二、符合《急诊科建设管理指南》要求，三、急诊管理
1、急诊工作流程清楚、设置合理；
2、急诊工作人员的培训、3、认真执行预检分诊制度和病情评估制度，不同病情的分诊流程；危重患者快速处理、救治；
4、急诊留观病人及留观病历管理符合要求
5、重点病种急诊服务流程与规范，危重症抢救处理原则，常见急诊重症抢救规范和流程图；
6、急救设备药品器材统计表并动态调整（建立电子表格）；
7、出诊箱药品、器材统计表（建立电子表格）；
8、急救车内药品、器材统计表（建立电子表格）；
9、救护车内急救器材统计表（建立电子表格）；
四、监控措施：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
麻醉科管理
1、严格执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉科管理规范》，根据此规范，制定临床麻醉工作标准及规范；
2、建立麻醉与镇痛工作质量与安全管理规章制度与人员岗位职责、术后镇痛管理的规范与程序、各类麻醉操作技术规范、质量指标；
3、建立麻醉风险评估指标及相应应急预案；
4、麻醉与镇痛医师资格分级授权、定期能力评价与在授权机制；
5、麻醉复苏室（PACU），制定基本标准与工作程序；
6、术后病人送往复苏室的交接制度；
7、麻醉记录单及麻醉复苏观察单
8、麻醉知情同意书；
9、麻醉医师资格分级授权情况，需动态调整，调整后原资料应保存（可参照如下表格）；
10、麻醉科器材设备统计
11、应急预案培训与考核情况。
监控措施：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
内镜室
一、内镜室的布局及设施必须符合内镜管理要求，严格执行医院感染管理规范。
二、严格掌握适应症、禁忌症
三、严格做好操作前、后医疗工作
1、操作前
（1）检查医师必须亲自诊察病人，选择检查或治疗方法
（2）操作前医患双方签署相关医学文书
（3）门诊病人书写门诊病历，住院病人按照住院病历管理要求
（4）向患者交待注意事项、所用药物等
（5）对于病灶范围较大的患者需要治疗的患者，治疗前必须进行术前讨论，由科室主任、麻醉医师、内镜医师及护士参加，必要时报告医务科
（6）根据患者具体情况做好风险评估、防范出血、穿孔、感染等并发症的发生。
2、操作中
（1）做好查对制度：姓名、性别、年龄、检查或治疗部位、用药情况；
（2）医护人员配合良好
（3）严格执行操作规范
（4）术中操作动作应轻柔，防止人为原因引起患者的创伤
（5）一旦出现并发症等异常情况，立即采取救治措施同时报告上级医师及医务科
3、操作后
（1）向患者或医务人员详细交代注意事项
（2）物品整理有序
（3）根据所采集图片认真分析，出具规范的检查报告，并由上级医师审核签发。
监控办法：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
产房
一、规章制度
1、规章制度健全，并严格执行，有独立区域，严格区分限制区、半限制区和非限制区，布局合理，标记明显
2、产房工作人员应坚守岗位，应防止意外，严格执行规章制度
二、无菌物品管理
各类无菌物品包装严密，无破损，标记清楚，查对者签名，无过期现象，每周更换无菌瓶2次
三、消毒隔离
1、防止交叉感染，有严格的消毒隔离制度，工作人员衣帽整洁，换鞋，圆帽子遮住前额头发，接生者必须戴口罩
2、分娩后的产床及其物品及时清洁，消毒和更换，平车、婴儿车、血压计、听诊器定时用消毒液擦拭，（每周两次）
3、有隔离待产室，隔离分娩室，有隔离标志，对感染或感染可疑者应入隔离分娩室分娩，其房间用物单独清洗消毒灭菌
4、三氧机运行正常，有消毒记录，紫外线灯管消毒有记录，并且按时监测灯管强度，每月有空气及消毒物品的细菌检测，并且符合要求
5、严格遵守无菌技术操作原则，执行各项操作规程
6、一次性用品及时毁形，生活垃圾与感染垃圾分开放置（黑色和黄色袋子）
四、各种设施仪器及急救药械
1、有适宜的空气调节系统，产床器械台，无影灯，婴儿电子秤，胎心监护仪，新生儿复苏台，气管插管等急救用物，一切用物有专人保管，定位放置，并且处于完好状态
2、急救药品定位，定数，定人管理，有交接记录无误，合格率100%。
监控办法：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
新生儿室
1、有紧急状态科室调配预案
2、室内布局合理，严格区分清洁区和污染区、各室整洁，物品放置有序，标识明显，治疗车清洁、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
3、各类仪器妥善管理，及时维修，保持完好状态，药品分类定点柜放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无变质，无过期，剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录。
4、患儿衣裤整洁、无污迹，会阴清洁，无便迹，5、掌握本专科技术，熟悉护理常规，发现病情变化，及时报告医师
6、掌握常用仪器、输液，暖箱，光疗箱，热水器等操作规程并能正确使用、保养
7、病情观察和处理及时，并详细做好护理记录
8、特殊导管有标识，记录留置开始时间和敷料更换时间
9、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质和量，记录正确，按要求更换
10深静脉导管处敷料清洁、干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速，、与病情需要或医嘱要求相符合11、重患儿转送及外出检查有医护人员护送
监控办法：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。监控办法：每月血透室进行自查，每季度医疗质量委员会进行抽查，根据检查情况进行考核。
二00九年元月月十五日
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