三下乡问卷调查由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“三下乡调查问卷”。
###地区居民调查表
您好！我们是###医学院10级临床医学专业的学生，为进一步了解###卫生系统的硬件设务及医务人员的职业道德，提高对对群众的服务水平，创建良好的就医环境以及和谐的医患关系。希望您实事求是填写意见及建议，以便我们及时了解群众对卫生资源（医务人员及医院硬件设备）的意见，有针对性的进行反馈，更好的为人民群众的健康服务。我们会对您的调查信息保密，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！
请在符合您的选项上打“√”。
基本情况
1、您的性别是：
A 男 B 女
2、您的年龄是：
3、您的文化程度是：
A 初中
B初中
C高中（中专）D大专
E本科 F硕士及以上
4、您目前的职业是
A 商人
B工人
C 农民 D学生
E退休人员
F其他
5、您目前的平均月收入是
A 1000元以下 B 1000-2999 C 3000-4999 D 5000以上 专业问题
6、您对当地医院就医环境感到？
A很满意
B基本满意
C不满意
7、您觉得您对当地规模如何？
A满意
B基本满意
C不满意
8、你觉得应该多建设哪种级别的医院
A一级及其以下的基层医院
B二级医院
C.大型综合医院 D有特色的专科医院
9、你觉得当地医院的科室设置能满足你的就医吗？ A能
B 基本能
C、不能
10、当地当地医院的检查设备能否满足您的就医需求？
A能够满足 B基本能满足 C严重缺乏，根本不能满足需求
11、你觉得地震后医院的设备有所提高吗？
A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了
12、您对医院的服务态度满意程度的评价？
12.1医
生：
A满意
B基本满意
C不满意 12.2 护
士：
A满意
B基本满意
C不满意 12.3 医技人员： A满意
B基本满意
C不满意 12.4 后勤人员： A满意
B基本满意
C不满意 12.5 行政人员： A满意
B基本满意
C不满意
13、你觉得震后的卫生人员服务态度有所提高吗？
A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了
14、您对医院的卫生人员技术水平满意程度的评价？
14.1 医
生：
A满意
B 基本满意
C 不满意 14.2 护
士：
A 满意
B基本满意
C 不满意 1 4.3 医技人员：A 满意
B基本满意
C不满意
15、你觉得震后卫生人员的技术水平提高了吗
A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了
16、您对当地卫生机构医务人员的服务（疾病解释、健康知识宣传）满意吗？
A满意
B基本满意
C不满意
17、您对觉得现在医务人员的职业道德总体评价是：
A满意
B基本满意
C不满意
18、您觉得医院目前最该解决的问题是
A提高医疗医生诊疗技术水平 B更新设备 C整治乱收费 D提高服务水平 E减少排队时间 F医生的道德水平 G增加卫生人员数量 H增加规模
19、如果您更愿意去哪种医院看病？（多选）
A医疗技术水平高
B服务态度好
C就诊环境好
D离家近方便
E医疗设备较先进
F收费合理
G其它
自身保健意识
20、您认为自己目前的身体状况是
A 健康 B一般 C较差 D很差
21、您认为体检对你而言重要吗？
A重要 B不太重要 C不重要 D说不清楚
22、您一般多久去体检一次？
A 半年 B 一年 C 二年
D 三年以上
E 觉得身体很好，从未体检过
23、您一般感觉身体不适时会
A 去小诊所 B 去较大型的医院 C自己吃药 D忍过去
24、若您患病时没有就医，主要原因是
A交通不方便 B 医疗费用太高 C 候诊时间太长 D觉得小病没必要
25、您觉得饮食与健康的关系？
A关系紧密 B关系一般 C 没有关系
26、您平时会阅读报刊或杂志上的健康类新闻或文章吗？
A 经常看，非常关注 B有时看看 C 根本不看
27、如果您关注健康的原因是？
A自己或家人身体欠佳，或曾患大病，所以关注 B身体很好，但健康意识很强 C地震后觉得健康很重要，所以关注
28、您家中储备常用药品吗 A 储备 B 不储备
29、过去一年里，你投入健康方面的消费金额大约是多少？ A300元以下
B500以下
C800以下
D1000元以下
E1500元以下
F1500元以上 30、您有参加医疗保险吗？
A有 B没有 C了解，但条件不允许 D对医疗保险不太了解
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