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滨海医院门诊病历管理考核办法
门诊病历是记录患者病情及处理情况的重要医疗文书，根据有关法规，结合我院实际，制定门诊病历管理考核办法，以利于临床诊治，方便病人，提高疗效，保障医疗安全。
1、门诊病历的考核，由医院门诊病历考核小组组织进行，组长：解中华成员：贾卫东、侯瑞田、赵玉琳、伦冠芬。
2、患者应持病历就诊，不论初诊、复诊患者，只要患者到挂号室挂当日门诊号，挂号室就应从为病人负责的高度，劝说病人购买病历或出示以往病历。
①患者有当日门诊序号而没有门诊病历就诊，每发现一人次扣挂号室月度考核分1分。②患者拒不购买病历本，劝说无效，应根据患者所挂当日序号，记录患者姓名和当日门诊序号备查，否则，按上一条处理。
3、临床医师为病人书写门诊病历是应尽的责任和义务，不论初复诊患者，只要没有病历，就应劝说其到挂号室购买病历，或者回去取病历，并认真记录诊疗活动。①患者有病历，主诊医师没有填写封面要求内容，扣医师所在科室考核分1分。
②患者有病历，主诊医师不写门诊病历直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分2分。
③由于主诊医师没有写病历，患者缴费时要求退换病历，或者到门诊部投诉，在上一条基础上加扣患者就诊科室月度考核分1分。若由此引起医疗纠纷，按医院相关规定另行处理。
④患者没有门诊病历就诊，医师直接开具处方、检查单、诊断证明、病假证明或住院通知等医疗文书，每发现一人次扣医师所在科室月度考核分2分，如患者持有当日门诊序号，同时扣挂号室考核分1分。
⑤患者需请其他科室会诊，或到输液区进行治疗，主诊医师没写病历，每发现一人次扣首诊医师所在科室月度考核分2分。
4、门诊病历由患者自己妥善保管，患者每次就诊时应携带病历，门诊病历丢失或不携带就诊时，应再次购买。患者就诊时，有权要求主诊医师书写门诊病历，医师拒绝书写门诊病历，患者可到门诊部投诉。医师要求患者出示并为患者书写病历，患者应与配合。门诊病历损坏或丢失引起的后果由患者自己负责。
5、患者不需临床医师诊治直接购药，应到便民门诊开药，便民门诊没有相应药物需挂号开药者，挂号室、相关门诊仍应视同普通就诊者处理。
6、门诊病历按照山东省有关规定书写。应当及时并且项目齐全。
①时间、主诉、病史、查体、诊断、处理、医师签名等每缺一项，扣主诊医师所在科室月度考核分0.5分。本项最多扣2分。
②简单购药或者长期患者复查某些项目，可以从简，但必须明确时间、疾病名称、药物或者检查项目名称、医师签名等，每缺一项扣主诊医师所在科室月度考核分0.5分。本项最多扣2分
7、急诊科抢救病人病历，按照有关规定要求书写。其余门诊病历参照以上要求考核。输液区病历管理参考以上要求。
8、门诊病历的考核暂定每周三上午8：30考核一次，考核小组成员到门诊部集合。平时到各科门诊随机抽查就诊人员，考查主要内容是有无门诊病历和病历质量。
9、本办法自2010-3-1起执行。本办法解释权在门诊部。
滨海医院
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