门诊病历培训资料由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病案培训资料”。
门 诊 病 历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式（略详见书写规范）
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
就 诊 须 知
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查
首页内容说明
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。
应注明是否需复诊及复诊要求
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
5、观察记录
医师
续页内容说明
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
6、告知、签字
知情同意书签字格式
书写在病历上
格式化的知情同意书
登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。
抢救患者病历记录说明
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
二、处方书写基本规范
1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
3、每张处方笺限一位患者的用药。
4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）
1.急诊处方笺
2.麻醉、第一类精神药品处方笺
3.第二类精神药品处方笺
4.处方笺（普通处方笺）
5.儿科处方笺
6.医保处方笺
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见......
门诊病历模板❶ 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大......
门诊电子病历解决方案方案概述： 天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善......
七、医疗文书评估重点及标准（一）、处方质量评分标准 项目基本要求一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法扣分标准处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹......
门诊病历书写范文门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。1.认真填写......
