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哈尔滨天泰医院
手 术 同 意 书
科别：
病案号： 姓名：
性别：
年龄：
病房：
床号： 术前诊断：
拟行术式：
拟行麻醉：
预定手术时间：
****年**月**日 术者：
助手：
一、术中、术后可能发生的情况及并发症：
1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）
1.心脏骤停（猝死）。2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：
四、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：
与患者的关系：
经治医师签字：
手术前签字时间：
****年**月**日
哈尔滨天泰医院手 术 同 意 书科别：病案号： 姓名：性别：年龄：病房：床号： 术前诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术时间：年月日 术者：助手： 一、术中、术后可能发生的情况及并发症：1、心脑血管......
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