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武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手
术
同
意
书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
+鼻息肉摘除术
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书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意合金）植入术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染 3：术后终身失音 4：术后咽瘘
5：术后肺部感染，全身衰竭
6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管
7：术中因各种原因终止手术 8：术后复发转移
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术中上切牙松动或脱落 4：术中异物取出困难需开胸
5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等
6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：食管异物病，需作：食管异物取出术
武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血 3：术后感染
3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳 5：术后复发
6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血
3：术中损伤面神经致面瘫可能
4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术后咽部干燥
4：术后症状改善不理想或术后复发 5：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命 3：术中损伤面神经导致面瘫
4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限
5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适
3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能 4：术后面部严重畸形 5：术后复发或恶变可能 6：术中术后大出血危及生命 7：术后伤口感染
7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：喉梗阻病，需作：气管切开术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术后伤口感染、肺部感染等 4：术后终身带气管套管
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：
1、鼻中隔偏曲
2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
军医： 年 月 日
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术中损伤面神经导致面瘫可能 4：术后继发鼓膜穿孔可能
5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染
7：术中视情况可能改行乳突根治术 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手
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同
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书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛 4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能
5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术 6；术后纵隔气肿、感染 7：肺部感染加重
8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血
3：术后感染导致化脓性软骨膜炎 4：术后外耳畸形 5：术后复发
6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术中损伤面神经导致面瘫可能 4：术后继发鼓膜穿孔可能
5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染 3：术中术后鼻中隔穿孔 4：术后鼻中隔血肿、脓肿 5：症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4：术后感染 5：术后颈部瘢痕 6：术后术后复发
7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染
3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后面部瘢痕
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4：术中术后出现面瘫
5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6：术后术耳不能干耳
7：术后症状改善不理想或术后复发 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛 4：术中咽鼓管损伤
5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 6：术后舌麻木 7：术后感染
8：术后症状改善不理想或术后复发 9：术中因各种原因终止手术
10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日 因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿 4：术后症状改善不理想或术后复发 5：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
手
术
同
意
书
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音 4：术后伤口感染
5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开 6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术
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手
术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血
3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏 4：术后感染
5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔 7：症状改善不理想 8：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：
军医： 年 月 日
因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术后感染
4：术后出现萎缩性鼻炎
5：术后症状改善不理想或术后复发 6：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术
外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命
3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开
4：术后感染 5：术后颈部瘢痕
6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术
病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）：
军医：
与病人关系： 年 月 日 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）
2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染 4：术后终身失音
5：术中损伤迷走神经、膈神经 6：术后咽瘘
7：术后肺部感染，全身衰竭
8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管
9：术中因各种原因终止手术 10：术后复发转移 病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 军医： 年 月 日
性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术
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病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：
因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命 3：术后伤口感染
4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物 5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位
6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限
7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血 8：术后面部畸形、凹陷
9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能 10：术后复发转移 病人意见并签字：
病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系： 军医： 年 月 日
颌骨全截术）
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