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关爱留守儿童问卷调查
一、性格：A开朗 B内向C任性D暴躁E柔弱F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上
4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上
5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年D一年以上
6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年c一年多D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内
C一周到一个月D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶
C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A时常有B有时有C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护
B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因（）
19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢
20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往
B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻
三、理想：你将来最想干什么？
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