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龙山县城镇职工城镇职工、居民基本医疗保险
医疗费用结算管理办法
第一条根据《湖南省城镇职工基本医疗保险实施意见》、《龙山县城镇职工基本医疗保险实施办法》、《龙山县城镇居民基本医疗保险实施办法》规定，特制定本试行办法。
第二条本试行办法适合于参保个人与龙山县医保中心、定点医疗机构与龙山县医保中心、协议零售药店与龙山县医保中心之间的城镇职工、城镇居民医疗保险费用结算。
第三条龙山县医保中心负责参保职工、居民医保费用的结算方式、支付比例制定等具体事务。
第四条参保人员医疗费用结算方式：
（一）城镇职工参保人员在县内定点医疗机构、协议零售药店发生普通门诊医疗费、购药费，由个人负担从IC卡内刷卡支付，各定点医疗机构、协议零售药店应按规定程序办理好相关手续，并以月为时间段汇总定期与医保中心进行结算。
（二）参保人员在县外医疗机构、药店发生的普通门诊医疗费、购药费，由参保人自付，医保基金不予支付。
（三）参保人员在县城镇内定点医疗机构住院发生的医疗费，按规定应由个人负担部分由本人与定点医疗机构直接结算，应由城镇职工医疗保险基金、城镇居民医保基金支付部分，由定点医疗机构先垫付，并将住院费用报销情况在《龙山县城镇职工基本医疗保险证》《龙山县城镇 1
居民基本医疗保险证》上做好记载，以月为时间段定期与龙山县医保心审核、结算。
参保人员出院在与定点医疗机构结算费用时，定点医院要打印《龙山县城镇职工基本医疗保险保险结算单》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险结算单》，审核人员、病人分别签字，一式三份，《存根联》由医疗机构留存入帐，《报销联》交病人或病人家属备查，《财政统筹联》报医保中心审核结算。
（三）参保人员在县外医疗机构住院发生的符合城镇职工、城镇居民医保规定的医疗费，由本人全额垫付，在本年度之内，持身份证或户口薄、医保证（卡）、住院医疗费收据、住院费用总清单（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章）、疾病诊断书、转院申请表等到龙山县医保中心结算股申请办理结算手续，经业务主管领导审核，再经财务主管领导复核，最后由财务复审后由财务室进行支付。
（四）参保人员患特殊、重大疾病发生的门诊医疗费用，按《龙山县基本医疗保险特殊病种管理办法》的规定执行。
（五）门诊震波碎石费用报销须提供的资料
1、身份证或医疗卡的原件；
2、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；
3、湖南省财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；
4、龙山县医疗保险特殊检查（治疗）申请表原件；
5、如代办则提供代办人身份证原件。
第五条医保中心与定点医疗机构、协议零售药店之间实行网络结算。
（一）门诊刷卡费、协议零售药店刷卡支付费用信息由定点医疗机构、协议零售药店按月以汇总形式报医保中心结算股审核结算。
（二）对住院病人的费用信息，定点医疗机构应在当天将费用明细录入网络系统数据库并按月以汇总形式报医保中心结算股审核结算。
（三）未建立医保网络系统或已建网络系统但运行不正常的乡镇卫生院、社区卫生服务站，其医疗费用的结算实行手工方式结算，结算流程如下：
乡镇定点医疗机构在办理参保居民入院手续时，采用电话申报方式报医保中心备案，上报内容有：入院的参保患者的姓名、性别、年龄、单位、身份证号、参保号、因什么病住院诊治、接诊医院及医生。参保职工、居民出院结算时按规定结算住院费用并填写好《龙山县城镇职工基本医疗保险保险结算单》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险结算单》，审核人员、病人分别签字，一式三份，《存根联》由医疗机构留存入帐，《报销联》交病人或病人家属备查，《财政统筹联》报医保中心审核结算。并在《龙山县城镇职工基本医疗保险保险证》、《龙山县城镇居民基本医疗保险保险证》做登记。病人出院时只要支付应由本人自付部分的医疗费用，按规定应由统筹基金支付部分由乡镇生院记帐，每月与社保局结算。
第六条定点医疗机构、协议零售药店应于每月5日前将上月刷卡业务费用、住院病人费用结算相关资料，于次月5日前将核准应由城镇
职工基金、居民医保基金支付的费用上报县医保中心审核结算，并由财务室拨付给定点医疗机构、协议零售药店。
第八条
(一)定点医疗机构按照药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为参保人员提供医疗服务，执行规定的医疗收费标准。
(二)定点医疗机构为患者诊治使用《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》中药品，因病情需要确须使用目录外药品的须征得患者签字同意。
(三)各定点医疗机构应严格执行《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》中的药品、检查、医疗服务的自费比例，目录外的药品、检查、医疗服务全额自费。
第九条参保人员住院报销医疗费用时，个人先负担一定额度的费用，即起付标准。起付标准为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构600元。
参保人员住院医疗终结时医疗费用未达到起付标准，医疗费用由参保人员自行承担。
参保人员发生多次住院时起付标准可抵减。
第十条参保人员住院，纳入按比例报销的医疗费用不含起付标准、药品目录和医疗服务项目目录外的自费部分。
第十一条参保人员与定点医疗机构结算，定点医疗机构与县医保中心结算医疗费用结算发生争议时，根据《社会保险行政争议办法》（中华人民共和国和社会保障部令13号）有关规定处理。
第十二条本试行办法由县劳动和社会保障局负责解释。第十三条本试行办法从2009年1月 1 日起执行。
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