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医源性胆管损伤的原因及防治
外科手术中发生的医源性损伤早已受到重视。医源性胆管损伤已不是一个新的课题，但因医源性胆管损伤引起不良后果的病例仍时有发生。因此，我们应重视医源性胆管损伤的预防，了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理原则。
医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。另外，内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致胆管损伤的。
一、医源性胆管损伤的原因
Johnston对胆管损伤的原因归结为三点：①危险的解剖；②危险的病理；③危险的手术。亦即解剖因素、病理因素、技术因素。
解剖因素 ①胆囊解剖变异较大，而又多样化⑴数目变异：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊及胆囊闭锁；⑵形态变异：胆囊分隔、分叶、冒状支袋、Hartmann氏袋、葫芦型胆囊、胆囊息室；⑶体积变异：巨大胆囊、小胆囊；⑷位置变异：肝内胆囊、横位胆囊、左侧胆囊、悬垂胆囊、腹膜后胆囊等。而胆囊管变异的发生率为25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管等。②因Glion鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。
病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。
技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。
二、医源性胆管损伤的发生率
国内文献统计，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%～1%。但各家医院统计情况不一样，我们医院自开展腹腔镜胆囊切除术以来还未有胆管损伤发生。从统计结果看似乎是腹腔镜胆囊切除术时发生率高，但在实际工作中遇到的还是开腹手术时多，原因：①基数不一样；②腹腔镜胆囊切除术的病例选择严格；③在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。
国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.5%，腹腔镜胆囊切除术的发生率为0.2～3.4%。
三、医源性胆管损伤的分类
医源性胆管损伤的分类目的是便于手术处理，而目前国内外尚无统一的方法。比较常用的有：1．按损伤的时间分类
⑴早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。
⑵晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月到1年，有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。
2．按损伤的部位分类 按Bismuth分类：
Ⅰ型：距肝总管起始部向远端2cm以上。Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内。Ⅲ型： 左右肝管汇合部。Ⅳ型： 左侧肝管或右侧肝管。Ⅴ型： 左右肝管分支处。
国内有人根据损伤的部位分为5个类型：
Ⅰ型：胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭。完全梗阻。
Ⅱ型：胆囊管、肝总管和胆总管汇合部被部分切除。肝外胆管狭窄。Ⅲ型：肝总管和胆总管被部分切除。胆管狭窄合并胆漏。Ⅳ型：胆囊管残端漏。Ⅴ型：肝内胆管漏。也有分为： 肝总管 左右肝管 高位 胆总管上段 副肝管
低位 胆总管下段 十二指肠段
四、医源性胆管损伤的诊断 1．临床表现：
术中诊断 大量文献认为，术后诊断胆管损伤且近期修复的病例，其并发症要明显多于术中诊断即时修复的病例。为了及时发现胆管损伤，要做到：①手术结束时要仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝；肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤；②检查结扎切除的胆囊管残端是一个开口，还是两个开口，若断端结扎处有两 2 个开口，则证实有胆管损伤，如果胆囊管残端呈喇叭状，则表明有胆总管壁的部分缺损；③如局部病理改变严重，Calot三角粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。
术后诊断 胆管损伤后的症状是胆汁性腹膜炎、胆漏、阻塞性黄疸及复发性胆管炎等，但有时症状并不典型，易延误诊断。
2．辅助检查
B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影。B超主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显现不清。CT表现为肝内胆管扩张、胆总管未能显示。ERCP显现纤细的胆总管远端，造影剂未入肝内。PTC显现肝内胆管扩张，造影剂于肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄。T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄。腹腔引流管造影显现造影剂经狭窄肝管入肝内胆管，而胆总管不显影。胆漏以及胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的证据，通过它可以术中及时发现胆管损伤的部位，对胆管的修复极为有利：①断端、破口等损伤易找到。②邻近组织、器官容易解剖与游离。反之，错过这个机会，就会造成许多不利情况，断端回缩、组织炎症、充血水肿、粘连、感染，给修复带来难以估计的困难，失败的机会大大增加。因此，对这类病例在48h内诊断者，探查局部解剖清楚，争取Ⅰ期修复重建置支撑引流管，并于胆囊床、吻合口处放置引流管。需要强调的是对于胆总管十二肠段损伤者应行近端T管引流，同时后腹膜充分引流。超过48h诊断者，应行近端胆管直接和（或）间接引流，待炎症消退2-3个月后行胆肠Roux-Y吻合术。
五、医源性胆管损伤的处理
术中发现胆管损伤则根据损伤部位和缺损程度，选择手术方式；术后发现，在24～72h内者，可考虑手术，否则先予充分引流，待炎症消退后，一般最早4～6周再进行修复和重建手术。
损伤后修复时间的早晚对预后起着决定性的作用。及时发现和处理可避免胆汁渗出而引起的肝门部炎性水肿、感染、粘连以及肝功能损害。
术中未能及时发现的胆管损伤，损伤部位愈靠近肝门，局部炎症愈重，部分病人会出现肝功能严重受损，形成胆汁肝硬化、门静脉高压。对此类病人，手术时机的选择更为重要。胆管损伤修复，必须遵从以下原则：①腹膜炎症必须得到控制。②保证以最小的手术创伤，选用尽可能细的可吸收缝线，进行胆管的修复或重建。近年来，国内外均有用医用粘合胶代替缝线缝合胆总管而取得满意疗效的报道。③用于重建的狭窄近端胆管，其疤痕部分必须修去，保证以健康的管壁和肠道重建。④吻合口必须足够宽大，无张力和粘膜对粘膜。⑤保证胆管的血供，勿作不必要的过多游离。
胆管损伤的处理方法： 手术治疗
早期处理（
1．胆管缺损修补不置T管引流：术中发现胆管壁小裂口（＜0.5cm），裂口周围胆管无 3 狭窄（＞0.6cm），肝内外胆管无病理改变，可考虑行单纯修补不置T管。
2．胆管壁缺损修补置T管引流：术中发现胆管壁损伤轻（＜1.0cm）,可用5-0可吸收线缝合置T管支撑引流,T管放置时间3～6个月。
3．胆管端端吻合T管引流：术中发现胆管完全或大部分横断伤，切缘整齐，血运良好，胆管直径＞0.6cm，胆管壁及周围无明显炎症，可行端端吻合。用3-0可吸收线黏膜对黏膜端端吻合，支撑T管使其一短臂通过吻合口支撑6～12个月。
4．胆管十二指肠吻合：适用于年龄大，一般情况差，不能耐受长时间手术者。5．胰十二指肠切除：术中胆总管远段胆胰肠结合部损伤，胰腺损伤重难以处理者可以考虑行胰十二指肠切除。
6．胆管空肠Roux-Y吻合：本术式适用于各型胆管损伤和胆管狭窄。
7．对副肝管损伤处理：若副肝管管径较细，其引流肝脏的范围较局限，切断后妥善结扎防止胆漏，一般无不良影响。若副肝管较粗，切断后可考虑将其断端与肝外胆管吻合，内放支撑引流管。
8．关于胆管十二指肠侧侧吻合术，根据临床实践经验和生理病理规律认为是不恰当的。因为十二指肠经常有强烈的逆蠕动，以便将消化液与食糜进行搅拌。当十二指肠逆蠕动时，Oddi括约肌关闭，防止十二指肠内容物逆流至胆道系统；当十二指肠停止逆蠕动时，Oddi括约肌即开放、排胆汁，此即括约肌十二指肠协同作用。Oddi括约肌切开或失去功能或施行胆管十二指肠侧侧吻合术，都必然引起肠胆反流。
后期处理（>72h）针对术后出现梗阻性黄疸，有些学者主张尽早手术，以1～2周为宜，如果梗阻时间长，则会导致胆汁性肝硬化，最后肝功能及全身情况恶化而失去手术机会。但早期吻合近端胆管虽有扩张，可是往往口径较细、管壁较薄，吻合时易发生胆管撕裂伤，甚则后期狭窄。因此，一般超过72h诊断者，应于术后最早不短于4周左右行胆肠Roux-Y吻合术比较适宜。优点：①吻合口张力小；②吻合在肠腔内缘进行，黏膜对位准确；③扩张的胆管壁已增厚，炎症得已控制，便于吻合；④4周左右吻合对肝功能影响不大；采用Roux-Y吻合一般不会发生胆道狭窄及逆行性感染。
非手术治疗
1．经T管窦道胆管狭窄扩张术：适应于胆肠吻合口狭窄、胆胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术。
2．经皮经肝穿刺气囊扩张：主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对大的肝内胆管狭窄也可应用。拔除气囊导管前，为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观，具有十分重要的临床意义。
3．内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚：仅适应于胆总管末端狭窄者，而且狭窄部位应小于3cm。
4．胆道镜治疗胆管狭窄：对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置，也 4 可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。
5．另外内窥镜治疗胆漏在国外已有成功的病例报道，最常用的方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术，如果引流通畅，一般经过2～4周引流，漏口即可自行愈合。
六、医源性胆管损伤的预防
造成医源性胆管损伤的原因很多，为了防止医源性胆管损伤，众多学者已做了大量的工作。但先辩清胆总管及肝总管后再切断胆囊管是防止医源性胆管损伤的最根本措施。开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防：
1．对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，认真对待。2．麻醉充分，暴露满意，不要过分强调小切口。
3．熟悉胆道的解剖变异如副肝管的存在等，并在术中随时注意分辩三管关系。4．熟悉胆总管的血供是自3、9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。5．不要过分牵拉胆囊管，以免成角变形，将胆总管误扎。
6．注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗。如术中发现胆囊水肿、粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。
7．采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除可避免损伤胆管。解剖Calot三角和胆囊颈以及胆囊壶腹可用干燥“花生米”进行钝性分离。
8．探查胆总管时动作应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。
9．对术中意外发生大出血时，可通过小网膜孔以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎，以免损伤胆管。
10．对于特殊病理变化，如Mirizzi综合征，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石引起炎症反复发作，导致胆囊管与肝总管粘连。这时手术切除胆囊极易损伤胆管，值得高度重视。
11．胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，用生理盐水冲洗术野，再用干纱布填压数分钟后取出，如能及时发现胆管损伤，术中处理不但比术后发现再处理好，且预后也好。
12．胆囊切除后，应常规放置引流管。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防：
1．术前行影像学检查，明确胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系，胆囊是否萎缩等情况。必要时术中胆道造影，可及时发现胆管损伤。
2．仪器是一重要因素，应用30°或50°胆道镜可大大提高术者的视野范围，减少损伤。3．解剖Calot三角时紧靠胆囊分离，尽量用器械钝、锐结合分离，少用电凝。4．保持术野的清洁干净，出血时避免盲目电凝止血或钛夹止血。
5．不必过分强调保留胆囊管的长短，若胆囊管短粗，应靠近胆囊结扎，而且施夹完毕 5 后，用手术剪剪断胆囊管，而不用电刀，以免电灼伤致胆囊管残端坏死。
6．Calot三角粘连明显局部解剖不清时，应逆行切除胆囊。
7．适当放宽中转开腹手术的指征。胆囊萎缩时Calot三角有纤维化瘢痕形成，极易引起副损伤，禁忌行LC。
8．急性胆囊炎虽也可行LC，但不提倡，尤其是新开展LC的单位更应谨慎。9．胆胰疾病内镜治疗时：①选择好适应症。②对乳头切开方向及切开长度严格把握，绝对控制在冠状带内。③理想的切开方向是将刀丝置于乳头开口的10～11点，在1～2点处切开易出血。④切开速度勿太快。
七、医源性胆管损伤的预后
胆管损伤后其并发症往往比较复杂，影响医源性胆管损伤予后的因素很多，除术者的经验和具体的手术技术因素外，主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口的高度以及患者的全身情况，手术的难度和修建的次数，损伤的发生至修复的时间等。早期出现的胆漏，胆汁性腹膜炎是严重的并发症之一，病情险恶，死亡率高。晚期出现的胆管狭窄和梗阻在肝胆手术中治疗极为棘手，若处理不当可造成严重后果。全身情况较好，第一次手术效果最佳；修复次数越多，全身和局部因素越不利，疗效亦越差。
另外，术者的心理素质及心理状态严重影响着术者对胆管损伤首次处理方法的选择和操作技术。在医源性胆管损伤中，术者存在两种心态，第一是心理压力过重，损伤发生后考虑后果问题多，甚至显得惊慌失措，选择处理方法多少带有盲目性。第二是侥幸心理，忽略了胆管损伤可能发生严重继发性病变，简单化处理，这两种心态再加上本身胆道手术经验缺乏，从而选择了错误的处理方法，给再次手术造成很大的困难。因此，我们认为胆管损伤发生后首次处理应由具有丰富胆道手术经验的医生主刀或会诊，这样力争在首次手术中就处理满意，即使不行也应为再次手术创造有利条件。
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