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首都医科大学附属北京天坛医院 脑血管造影术手术签字单
姓名性别年龄岁住院号
诊断：。
拟于年月日行 主动脉弓＋全脑血管造影术。
附加相关血管造影：。
术中可能出现的情况有：
1.造影剂不良反应：过敏（皮疹、喉头水肿、休克等），急性肾功能衰竭。
2.血管内膜损伤（动脉夹层）、痉挛、急性闭塞、栓子脱落等。造成不同程度的不可恢
复的神经功能障碍或缺失（如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲、失明、意识障碍、甚至危及生命等）。
3.心、脑血管意外（如：心律失常、心梗、脑出血或梗塞的发生等）。
4.导管、导丝折曲折断。
术后可能出现的情况有：
1.穿刺点出血或血肿形成，穿刺点部位血管闭塞、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层等。
2.感染，伤口周围皮肤过敏、破损。
3.术前无法预见的危及生命的情况。
4.手术并发症的治疗与检查等费用由患者负担。
备注：脑血管造影及相关药品、材料所需费用已向患者、家属和/或单位说明(按照国家有关规定部分报销), 患者及家属和/或单位表示理解并愿意承担所需费用。
据文献报道，脑血管造影并发脑栓塞的发生率约1%，严重时可危及生命，死亡率约为3‰。已向患者、家属和/或单位交待，患者、家属和/或单位表示理解，坚持要求行脑血管造影。
患者签字：家属和/或单位签字：
谈话医师签字：签字日期：年月日
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