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扬邗合[2010]26号
关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知
各定点服务机构、各镇（街道）合管办：
为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：
一、病种
依照国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。
二、费用结算标准
1、首批试点病种费用结算标准见附2。
2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。
3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。
5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。
6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。
7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。
8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门诊费用发生。
9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。
三、费用结算方法
1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按病种结算相关规定结算。院方出具正规票据，注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。报销金额区内一级定点服务机构实行转账制，市内二级以上定点服务机构实行垫付制。试点病种按病种结算率卫生院70%以上，二级以上医院50%以上。
2、参合病人实际医药费用低于病种结算标准，参合病人按实际医药费用和规定报销比例与医院结算，区合管办按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，对低于按病种结算标准部分由区合管办对经治医院给予适当奖励。
3、参合人员实际医药费用高于病种结算标准，参合病人、区合管办均按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，超出病种结算标准部分的医药费用由医院承担。
4、二级以上定点服务机构每月10日前将上月费用结算材料送区合管办。区合管办审核后，按月支付审定费用的90%，其余10%部分根据全年服务质量考核情况支付。对不符合按病种结算规定的，区合管办不予结算基金支付费用，并告知相关定点服务机构。
四、费用结算流程
1、定点服务机构门（急）诊医生经初步诊断，对符合按病种结算规定的参合病人开具入院通知单注明“拟按病种结算”字样，做好参合病人及家属的宣传和解释工作。
2、入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件的，定点服务机构应向参合病人或家属告知按病种结算的相关规定，病人或家属签署《邗江区新农合住院按病种结算知情同意书》（附5），纳入按病种结算管理。
3、住院参合病人诊治中出现修正诊断等情况，不符合按病种结算条件时，定点服务机构应及时告知参合病人或家属，填写《邗江区新农合住院按病种结算变更同意书》（附6），按照项目收费管理规定结算。对此类病人，定点服务机构应做好登记，按月报区、镇（街道）合管办。区、镇（街道）合管办定期组织审核，审核结果列入定点服务机构年度考核范围。
4、定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章，并将按病种结算《知情同意书》、《变更同意书》纳入住院病历存档管理。
5、参合病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医生签字并盖章后送至住院收费处按规定予以结算。
6、定点服务机构对实施的按病种结算试点病种、结算标准等进行公示。
五、结算考核
1、定点服务机构被查实有下列情形之一的，新农合基金不予支付，并视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改直至取消定点服务机构资格等处理。
（1）提供虚假结算资料的；
（2）发生参合病人冒名顶替、张冠李戴的；（3）因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用的、医疗费用向门诊转移的；（4）将符合按病种结算条件的病人未按病种结算管理的或将不符合按病种结算条件的病人按病种结算管理的。
（5）其他违反新农合管理制度、相关法律、法规和损害参合人员利益的行为。
2、定点服务机构应建立按病种结算管理组织和相关规章制度及奖惩措施，每季度进行一次专项考评，对诊疗规范、达到规定疗效标准，有效控制医疗费用的医务人员，要进行适当表扬和奖励；对诊疗不规范、不合理，造成医疗费用超过规定标准的，应进行批评或追究责任。
3、参合人员在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的，享有按病种结算的权利；对定点服务机构和医务人员的违规行为，有权向卫生行政、新农合管理部门投诉。
区合管办对按病种结算试点工作定期进行通报，对有关信息予以公示，设立举报和投诉电话，接受群众监督。定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价，对按病种结算管理较好、按病种结算率达到要求的，给予表彰。
附1：扬州市邗江区新型农村合作医疗首批住院按病种结算疾病种类及其ICD-10编码
附2：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算费用标准
附 3：扬州市邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准
附 4：邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算天数标准
附 5：邗江区新农合住院按病种结算知情同意书 附 6：邗江区新农合住院按病种结算变更同意书
扬州市邗江区合管办 二O一O年九月三日
抄送：市卫生局
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