第1篇:医院单病种结算中存在的问题及解决建议论文
医院单病种结算中存在的问题及解决建议论文
“看病难、看病贵”是一直以来困扰广大人民群众的一大难题。随着医疗保险制度在社会的全面铺开,更多的人享受到了国家给予的优惠政策。电话预约、网上预约等措施有效解决了看病难的问题。看病难解决了,但如何解决看病贵的问题就成为医患之间新的矛盾焦点。为了控制日益增长的医疗费用,寻求一种合理的控制办法,单病种付费方式成为医院的首选。
单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。
一、单病种付费产生的背景:
在我国传统的医疗费用支付方式是按项目付费,这是基于病人的身体素质、治疗条件、医疗发展水平的不同而采取的医疗费用支付方式,即病人需要对医院的治疗费用无条件的买单。随着医院逐步提高医疗质量,对临床诊疗过程程序、步骤的设计日趋科学合理,形成了科学合理的临床路径,促进了医院支付方式的进步和完善,促进了医院由传统的项目支付方式向现代病种支付方式发展。采用单病种结算方式使病人在费用支付上有了更充分的选择权,对治疗过程也将有更加充分的了解。
二、我院实施的情况
北京大学第三医院是一家卫生部部管的三级甲等医院,医院始终坚持患者至上的宗旨,把为更多患者解除病痛当做自身的职责和使命。自卫生部2004年8月下发单病种试行文件至今,单病种付费方式已经在我院顺利推广实施。截至2010年底,已有16种疾病在我院采用了单病种付费方式。医院在取得经济效益的同时也取得了良好的社会效益。做为一家三级甲等医院,医院的最终目的是实现医疗质量和医疗成本的的科学管理,从而达到在确保实现医疗质量的前提下尽可能降低医疗费用,实现“少花钱、治好病”,这就要求医院有行之有效的单病种管理手段。做为医院的住院费用结算部门,在实际工作中我们发现了一些单病种结算当中存在并亟待解决的问题:
三、存在的问题:
1.主诊断的确定
单病种是针对某一单纯疾病使用手术治疗后,医疗保险中心按照疾病种类支付固定金额医疗费用的方式。但医院在实际治疗过程中,为方便患者,本着以人为本的宗旨,对于两种以上疾病可以在一次手术中完成的,往往在一次手术中解决。在实际结算中,我们曾经遇到很多这样的'事例,我们称之为“买一送一”。例如:胆囊切除手术与结节性甲状腺肿物切除同时进行;子宫平滑肌瘤切除与阑尾切除同时进行;胆囊结石切除与阑尾切除同时进行;子宫平滑肌瘤切除与胆囊切除同时进行等。按照医保文件规定,以上并不属于可以进行非单病种结算的情况。如果按照单病种结算,那么在结算过程中我们就会遇到以下两个问题:①主诊断排列顺序问题胆囊结石手术与非毒性结节性甲状腺肿同属于单病种支付范围,但两种疾病的医疗保险统筹基金的支付并不相同。第一、第二诊断的排列顺序将直接影响到医院从医保中心获得的统筹基金数额。②一次手术治疗两种疾病,患者得到实惠的同时增加了医院医疗费用的支出,不管医院按哪种疾病结算,医保中心只支付一种疾病的费用,并且单病种属于后买单制,对于超出定额外的部分完全由医院承担,势必增加了医院负担。
2.由于患者的个体差异、病情的复杂性、多样性,造成实际医疗费用支出超出单病种定额给付标准。
以享受医疗保险的抗排异定额付费病人为例:2009年与2008年相比,人数增长了3.82%,但医疗费用超出医保中心规定标准的部分同时增长了57.13%。究其原因,我院做为一家部署三级甲等医院,医师力量雄厚,对于收治各类疑难病人义不容辞,疾病的复杂性、多样性势必造成医疗费用支出增加。
3.新技术的推广应用造成医疗费用的增加
随着新技术在临床的大力推广,越来越多的病人享受到了新技术带来的好处。例如:住院时间缩短、创面小、愈后好等。但由于单病种结算中相关部门对于统筹基金的测算、调整不能做到与新技术的使用同步,在对单病种统筹基金标准重新测算以前,将会加重医院负担。例如:胆囊结石手术使用腹腔镜模式后,我院采用腹腔镜进行胆囊切除手术的病人从2000年的376例上升至2008年的529例。但是在相当长的一段时间内,单病种模式下的胆囊结石手术统筹基金支付标准仍然按照开腹式标准支付,支付标准低,对于走在学科前沿、率先开展新技术的医院,将加重医院的负担。
4.对应用新技术使用的材料无法界定是否可以纳入单病种支付范围
以一位患“结节性甲状腺肿”,病的患者为例:患者进行手术的最终目的是为了切除结节性甲状腺肿,但为了颈部能够不留瘢痕而在手术中选择使用了腔镜。那么,结算部门将腔镜费用做为治疗使用进行结算还是做为美容成形使用进行结算将直接影响到医疗保险中心对医院统筹基金的支付。
四、解决办法:
作为医院的住院结算部门,住院结算科的医保结算工作不再是简单的录入、分解、结算过程,而是参与医院的医保管理工作,通过结算及时发现存在的问题,与临床医生加强沟通,宣讲医保政策,有效降低医院损失,提高经济效益,发挥管理作用,强化管理职能,使住院结算科的工作由结算型转向结算管理型。我们在医院的现有模式下通过对“单病种结算”的科学化、规范化管理,有效减少医院损失。
1.事前控制:通过采用合理结算方式,对住院费用分割结算,从而减少医院损失。从2008年至2010年,我科对45名享受生育险而又不符合按项目付费的产科病人,要求医生按产前、产后分别开具诊断证明,对于产前费用按普通医保结算,对于产后费用按生育险结算(如果不分段结算,则产前全部费用均由医院负担),从而有效减少损失24万元。
2.事中干预:通过医保单病种结算发现问题,加强政策宣讲,提高医生对单病种政策的了解。例如:普外科一病人出院诊断为“胆囊结石”,应按单病种结算,但我科结算人员发现该病人住院费用高达一万余元,且做过ERCP,主动与主管医生联系,发现病人有胆总管结石,可以不按单病种结算,于是医生重新开具诊断证明,避免了医院损失。
3.事后分析:通过分析医保拒付原因,采取有效措施,减少医院损失。
五、建议:
1.基于以上问题,医院应从自身寻找原因,通过改变单病种管理模式,争取效益最大化。首先制定单病种临床诊疗规范和配套措施,建立合理的医疗费用结构。医院应根据单病种的不同情况制定检查、治疗标准,制定流程模式和疗效判定标准,即合理的临床路径。在充分保证医疗质量的前提下对诊疗过程规范化,控制不必要的检查,努力降低药品收入比例,从而形成合理的单病种付费体系。
2.加强医保政策宣传力度。医务人员应全面了解医保政策,以便更好的将医保政策与医疗诊治相结合,从而控制不合理、不必要的支出。
3.实行科主任负责制,制定单病种考核方案。通过科主任负责制可以加强组织领导,加强单病种费用意识,从思想上重视此项工作的开展。同时制定明确的考核标准、奖惩条例,将单病种结余、超支部分与科室效益挂钩,责任到人。
4.成立医院督导小组。通过督导小组制定出一整套严谨、合理、可行的工作计划和实施方案,做到明确分工、责任到人。将职能科室与临床科室相联系,听取各方意见,及时发现问题。对于重点科室、问题较多的科室,派专人予以督导。
5.建立完善的医院信息管理系统,为单病种管理提供信息支持。利用完善的信息系统对费用发生情况进行监督,不断调整流程模式和诊疗标准,提高单病种管理的精确性。
综上所述,实施单病种付费后,医院在管理模式、经营理念、运行机制等方面需要不断探索、改进,控制成本、降低不合理收费。首先,避免不必要的支出,在总收入既定的前提下争取更多的收入;其次,在控制费用的同时提高医疗质量,以低价优质的服务吸引更多患者来医院就诊,只有这样医院才能达到社会效益与经济效益的双丰收,医院才能进入良性循环,以获取更大的发展空间。
参考文献:
[1]龙奕胡莎吕群单病种限报付费标准的合理测定探讨江西医药2011年3期
[2]王顺利临场路径推广中的单病种付费制度研究中国卫生事业管理2010年10期
[3]徐长妍张美荣刘玉杰医院实行单病种付费的优势与存在的问题中国病案2008年11期
[4]杜乐勋武广华朱玉久胡文杰等医院单病种付费概念与内容历史和现状以及政策建议2007年9期
第2篇:单病种结算方案
扬邗合[2010]26号
关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知
各定点服务机构、各镇(街道)合管办:
为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作,现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确,特通知如下:
一、病种
依照国际疾病分类标准(ICD-10),经广泛征求意见、专家评审,综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果,确定阑尾炎等12种(及其相关)疾病,作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种(附1)。
二、费用结算标准
1、首批试点病种费用结算标准见附2。
2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》(附3)、《各级医院相关病种平均住院天数》(附4)等规定执行。
3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症,定点服务机构要给予必要处理,相关费用纳入按病种结算范围,不得另行收费。实施双侧手术病人,结算费用为单侧费用的1.5倍。
5、因医疗条件限制,院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用,应纳入按病种结算范围。
6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围,医疗费用按实结算。
7、参合病人出院时,因病情需要继续用药的,定点服务机构应按有关规定执行,出院带药费用应纳入按病种结算范围。
8、按病种结算管理的参合病人在住院期间,不得有门诊费用发生。
9、纳入按病种结算管理病人,达到治愈好转标准但不按医嘱出院的,自签发出院通知之日起,全部医疗费用个人自理,新农合基金不予报补。
三、费用结算方法
1、纳入按病种结算管理病人,达到治愈好转标准,出院时按病种结算相关规定结算。院方出具正规票据,注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额,不再出具原项目收费清单。报销金额区内一级定点服务机构实行转账制,市内二级以上定点服务机构实行垫付制。试点病种按病种结算率卫生院70%以上,二级以上医院50%以上。
2、参合病人实际医药费用低于病种结算标准,参合病人按实际医药费用和规定报销比例与医院结算,区合管办按病种结算标准和规定报销比例与医院结算,对低于按病种结算标准部分由区合管办对经治医院给予适当奖励。
3、参合人员实际医药费用高于病种结算标准,参合病人、区合管办均按病种结算标准和规定报销比例与医院结算,超出病种结算标准部分的医药费用由医院承担。
4、二级以上定点服务机构每月10日前将上月费用结算材料送区合管办。区合管办审核后,按月支付审定费用的90%,其余10%部分根据全年服务质量考核情况支付。对不符合按病种结算规定的,区合管办不予结算基金支付费用,并告知相关定点服务机构。
四、费用结算流程
1、定点服务机构门(急)诊医生经初步诊断,对符合按病种结算规定的参合病人开具入院通知单注明“拟按病种结算”字样,做好参合病人及家属的宣传和解释工作。
2、入院进一步明确诊断后,符合按病种结算条件的,定点服务机构应向参合病人或家属告知按病种结算的相关规定,病人或家属签署《邗江区新农合住院按病种结算知情同意书》(附5),纳入按病种结算管理。
3、住院参合病人诊治中出现修正诊断等情况,不符合按病种结算条件时,定点服务机构应及时告知参合病人或家属,填写《邗江区新农合住院按病种结算变更同意书》(附6),按照项目收费管理规定结算。对此类病人,定点服务机构应做好登记,按月报区、镇(街道)合管办。区、镇(街道)合管办定期组织审核,审核结果列入定点服务机构年度考核范围。
4、定点服务机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章,并将按病种结算《知情同意书》、《变更同意书》纳入住院病历存档管理。
5、参合病人出院时,由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单,医生签字并盖章后送至住院收费处按规定予以结算。
6、定点服务机构对实施的按病种结算试点病种、结算标准等进行公示。
五、结算考核
1、定点服务机构被查实有下列情形之一的,新农合基金不予支付,并视情节轻重给予警告、通报批评、限期整改直至取消定点服务机构资格等处理。
(1)提供虚假结算资料的;
(2)发生参合病人冒名顶替、张冠李戴的;(3)因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用的、医疗费用向门诊转移的;(4)将符合按病种结算条件的病人未按病种结算管理的或将不符合按病种结算条件的病人按病种结算管理的。
(5)其他违反新农合管理制度、相关法律、法规和损害参合人员利益的行为。
2、定点服务机构应建立按病种结算管理组织和相关规章制度及奖惩措施,每季度进行一次专项考评,对诊疗规范、达到规定疗效标准,有效控制医疗费用的医务人员,要进行适当表扬和奖励;对诊疗不规范、不合理,造成医疗费用超过规定标准的,应进行批评或追究责任。
3、参合人员在定点服务机构住院治疗、符合按病种结算条件的,享有按病种结算的权利;对定点服务机构和医务人员的违规行为,有权向卫生行政、新农合管理部门投诉。
区合管办对按病种结算试点工作定期进行通报,对有关信息予以公示,设立举报和投诉电话,接受群众监督。定期对定点服务机构按病种结算执行情况进行考核评价,对按病种结算管理较好、按病种结算率达到要求的,给予表彰。
附1:扬州市邗江区新型农村合作医疗首批住院按病种结算疾病种类及其ICD-10编码
附2:邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算费用标准
附 3:扬州市邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准
附 4:邗江区新型农村合作医疗首批试点病种住院按病种结算天数标准
附 5:邗江区新农合住院按病种结算知情同意书 附 6:邗江区新农合住院按病种结算变更同意书
扬州市邗江区合管办 二O一O年九月三日
抄送:市卫生局
第3篇:15个单病种付费结算存在的问题反馈意见书
云阳县中医院
关于实行15个单病种付费结算
存在的问题反馈意见书
为了落实渝价[2014]213号及渝社发[2014]167号文件精神,结合我院实际情况,将执行15个单病种付费具体实施中存在的问题反馈如下:
1、国家对中医、中药非常重视,我院达标三级医院评审中,必须按中医临床路径进行评审,那么中医临床路径是否得到认可。而且现有的临床路径还没有发挥我们中医特色的诊疗方案,因此能否在现有的临床路径中增添具有中医特色的中医临床路径。
2、现有的临床路径中,国家计生委没有下发股骨骨折术后骨折愈合内固定存留、髌骨骨折术后骨折愈合内固定存留、混合痔、新生儿病理性黄疸等这15个单病种中的某些标准临床路径流程,我们是否参照已有的内固定取出临床路径、混合痔中医临床路径、ABO血型不和溶血病等流程。
3、文件中的15个单病种
第4篇:医院单病种管理问题改进
医院单病种管理主要问题和持续改进目标
少数医务人员和个别科室对单病种管理模式认识不到位,工作处于被动执行状态,遇到具体矛盾和困难,消极等待职能科室和领导解决,工作缺乏主动性;医疗质量和医疗安全意识各临床科室发展不平衡,成本控制难易程度不一,客观上导致某些患者不理解,引发医患矛盾;少数工作人员素质亟待加强,人性化服务的理念有待深入,服务能力有待提高,与患者的要求还存在明显差距;激励机制有待健全,特别要重点解决与科室年终综合考核和与科主任效绩考评脱节的问题。
围绕上述主要问题,必须制定持续改进目标。首先制定周密培训计划,从思想认识、政策执行水平、岗位职责、服务能力等方面,对相关工作人员进行综合强化培训,造就并保持一支综合素质高、政策水平高、服务意识强的优秀工作团队;与效益分配改革相结合,进一步完善激励