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医患关系的治理
——基于法律、社会、伦理视角
王舒
内容摘要：医患关系是社会关系的组成部分，正确处理新时期医患关系，构建和谐的人性化医患关系，不仅有利于医疗活动顺利开展，而且对于减少社会矛盾，维护社会稳定，推动经济发展和社会进步，构建社会主义和谐社会具有十分重要的理论和实践意义。本文在分析中国医患关系的现状的基础上，从法律、社会和伦理三个不同的视角提出了构建和谐医患关系的一些看法。
关键词：医患关系； 法律依据； 伦理诉求； 社会制度
在构建社会主义和谐社会过程中，人民群众是基本元素，建设和谐社会，必须以人民群众的身心健康为重要前提。正如医疗卫生诺贝尔经济奖获得者美国哈佛大学经济学教授Sen.Amartya所说：“健康是公民最基本、最重要的福利之一，离开了医疗可及性及公平性，公民的生活满意度就会下降，容易成为对社会的不满者”。如果医患之间没有找到一个平衡点，不能构建和谐的医患关系，这无疑将会对我国建设和谐社会造成不利的影响。
一、医患关系的内涵及现状
（一）医患关系的概念
医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类两事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体的社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。这段话精辟地阐明了整个医学最本质的东西是医师与病员的关系。现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者扩展为与患者相关的每一种社会关系。医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系特指医生与病人的关系，医学行为科学（包括医学社会学、医学心理学）一般就是从这个意义上使用这个概念的。广义的医患关系是指医方和患方的关系，即“医”是指医务人员，除了医生外，还应该包括护士、医技人员和医院管理人员等；“患”也不仅仅指病人，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织代表等。
（二）医患关系的现状
近年来，医疗卫生管理部门和医疗机构为构建和谐医患关系进行了积极的探索。许多医院实行开放式管理，建立医患沟通监督机制，保证医疗信息畅通，在这方面取得一定成效。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。我们必须充分认识构建和谐医患关系的重要性和紧迫性。据中国医院协会2005年的相关调查显示：全国三级甲等医院每年发生的医患纠纷中，要求赔偿的有100例左右，到法院诉讼的有20～30例，赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万元左右；此外，全国有73.33%的医院都曾发生过患者及其家属使用暴力殴打、威胁、辱骂医护人员的现象；59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊治秩序、威胁医务人员人身安全；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况；61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸和设置灵堂的不和谐事件。医患纠纷的频频发生极其恶劣的负面影响，既扰乱医院正常的医疗工作秩序；又使医患关系更为对立，医患纠纷使医患双方的关系更为紧张。
二、医患纠纷原因分析
现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面：
（一）政府投入不足和医疗保障制度不健全
1、政府投入不足。
世界银行11月4日发布的最新《中国经济季报》指出，中国财政部提供的数据显示，2009年在医疗健康领域的投入占GDP的1.2%；我国人口占世界总人口的22%。而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。政府对医院的投入和补偿不到位，医务人员的技术价值、知识价值、风险价值得不到充分的体现，医务人员的劳动得不到合理的回报，收入与付出不成正比。为了医院的发展和壮大，医院管理者必然会采取一些经营措施。另外，我国卫生资源配置和机构不合理，卫生资源利用效率不高，国有医院卫生法规不健全，即使有法规，也执行不力，医疗投诉不健全，不完善。
2、医疗保障制度不健全。
我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐，全民医疗保险体制不健全，社保、医保覆盖面有限医疗保障覆盖面小，大部分人民群众没有医疗保障，有社保者医疗费用自付比例明显增高，农民医药费的合作医疗报销比例不足50％，因此医疗费用的支出与期望疗效不相符合。
（二）医院的管理和服务水平不高
1、医院的管理水平不高。
医院是专业性、技术性很强的单位，在医患关系上，医院处于主导的地位。在我院接待的医疗投诉发现。对医务工作者服务态度不满意的最多，占60%左右，其次是诊疗技术水平，诊疗结果，医疗费用等问题。
2、医患沟通不够。
医务人员服务意识淡漠，医患关系角色错位，医患沟通缺位，医务人员对病人缺少耐心，缺少人文关怀是医患纠纷中突出的一个问题。医院服务对象是患者，但在实际工作中，往往由于医务人员与患者沟通不够，特别是年轻医务人员普遍缺乏人文知识和沟通技巧，不会沟通也不善于沟通，解释工作常常不到位造成无效沟通。“冷”、“硬”、“顶”造成许多不必要的医患矛盾。医患沟通不够、医疗纠纷增加，是医患关系不和谐的重要因素。有统计表明：在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。
3、医务人员素质不高。
医疗工作是一个高科技、高风险职业，医学科学迅猛发展，有些年轻医务人员对此认识不足，不注意知识的更新与累积，医务人员中有一部分业务不过硬，技术不精通，确实因为诊疗工作过错而导致患者受到损害的事件时有发生。部分医务医德医风存在问题，重报酬，轻奉献，重实惠，轻责任。对病人缺少同情心，医药采购和处方上的不正之风，加大了病人的经济负担。
（三）患者维权意识增强，对医学的期望值过高
1、患者维权意识增强。
随着法制的不断完善，患者及其家属自我保护意识增强，在遇到权益受损时，会主动采取各种行动维护自己的合法权益。
2、对医学的期望值过高。
人们的健康意识增强，随着生活水平的增强，人们越来越关心自己和家人的健康，对疾病和诊疗更加重视。而病人缺乏医学专业知识，对医疗服务的特殊性不理解。对疾病本身可能的并发症，对实行抢救措施可能发生的某些不良后果以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不能客观认识，因而不能正确对待医学的无奈。
除以上原因外，公共媒体对医患关系的具有重要的影响，如有些公共媒体缺乏观察、公正立场、过分炒作，使社会公众、病人或家属缺乏对医务人员的理解，甚至造成误解，扭曲了广大医务人员的良好形象。
三、解析构建和谐医患关系
（一）法律视角——医患关系的法律依据
首先，医患关系本质上应是民事法律关系。因为医患主体双方在法律地位上是平等的。虽然医患之间在医疗服务和管理过程中存在管理与被管理的关系，但这不是行政上的隶属关系，因为医疗行业属于特殊性技术服务行业，需要患者的积极配合，且患者在达到恢复健康目的治疗过程中，明显存在着对医务人员的依赖，使得双方的权利和义务并不完全对应，但这不能作为否定医患关系法律上平等性的理由。在医疗活动中医患双方的意思表示是自愿的。这种自愿原则贯穿于医患关系全过程。医疗机构的自愿性表现为其自主开展和选择医疗服务项目，在其权限范围内自主地决定患者医疗费用的减免，自主真实地表达自己提供医疗服务的意愿，而患者也有选择医疗机构和医生的自由，根据医院的情况有决定是否治疗的权利。
其次，医患关系是一种特殊的民事法律关系。一方面其主要表现为医患关系的契约性特征。合同是双方当事人意思表示一致的产物，一般要经过要约和承诺两个阶段。医患合同的订立过程一般认为患者前往医疗机构挂号就诊，医疗机构接受患者挂号就诊，因而确立合同关系。把医疗机构开列的服务项目并表明挂号费的行为视为要约，而将患者方挂号的行为视为承诺，比较符合我国合同法的规定。因为根据我国合同法第14条的规定:“要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应符合下列规定:(一)内容具体确定(二)表明经受要约人承诺，要约人即受该意思表示约束。”这就在客观上要求要约的内容必须完整确定。另一方面，医患关系还具有非契约性特征。医师和患者之间的医疗关系，主要表现为契约性，但在特殊情况下，又表现出非契约性的特征，这种非契约性的特征主要表现为医生的强制诊疗义务和患者的强制治疗义务，还有医患之间所具有的法定权利和义务。
医疗契约其实是一个综合性的契约，其中不仅包括委任关系，而且还包括买卖、租赁、雇佣、赠与等关系，可以作为一个独立的合同加以规定。一般来说在门诊医疗活动中，医疗契约主要表现为委任和买卖契约的混合。委任是患者方将医疗事务(包括诊断、处方、手术、调剂、护理、检验、康复等事务)交与医方处理;买卖契约主要是指医疗机构和患者的药品交易行为。患者在住院期间的医疗契约，是委任、买卖、租赁与雇佣契约的混合。
（二）社会视角——医患关系的制度完善
1、建立医疗告知制度,增进医患之间相互了解和信任。要开展医疗服务信息公示,坚持住院病人费用清单制。做到让患者对诊疗收费、药品价格、自己的病情、做何种检查、自己的经治医生五个明白;对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺五个知道;进而对检查、诊疗、用药、收费、服务五个放心。
2、尽快制定出医疗改革方案,界定国家、社会、个人在医疗中所需承担的成本,严格规范医生、医院的医疗行为,国家应该通过财政补贴,建立公立非盈利医院,这是解决医患冲突的必由之路。改革开放以来,我国经济以两位数字增长,可是国家对医疗投入,特别是对农村医疗投入偏低,而医疗的市场化进一步提高了民众的医疗成本,一增一减,就出现看病难、药费贵、医疗寻租等问题,民众淤积的情绪必然爆发,医闹就是这种情绪淤积的结果。要从根本上解决这个问题,就必须从全社会利益分配入手,国家加大投资,改革医疗利益分配机制,达到合理的利益均衡,这样才能在根本上解决医患双方的对立。
3、建立第三方医疗纠纷调解处理机制。其实国内外都存在大量医患冲突。例如美国宾夕法尼亚州,总共800位骨科医生,就有400位曾经被患者提起过民事诉讼。但美国人不会选择医闹,原因就是美国的非诉讼医疗纠纷救济机制在发挥着公正、高效的作用,保证70%的医疗纠纷在诉讼前解决。当前,不少患者家属对当前卫生主管部门主导下的医疗事故鉴定体制的公正性缺乏信任。因此,社会各方认可的独立于医患之外的第三方,才能使双方信服。建立仲裁委员会医疗纠纷调解中心,是一种比较现实有效的解决方式。在具体操作时,将涉及医疗赔偿的纠纷案例交给调解中心解决,对于医患双方协商解决不成的,再由医疗纠纷调解中心出面提供法律帮助,寻求法律解决。
（三）伦理视角——医患关系的根本诉求
1、敬重生命
从伦理维度看，改善医患关系的根本诉求根本说来就是敬重生命，尊重生命本身。对于医务人员来讲，敬重生命意味着对个性的尊重，意味着每一个患者及其家属都是平等的，他们没有高低贵贱之分，他们都是需要帮助的人；而医生，只是怀着一颗对生命的无限敬重的情怀，去减轻另一个生命个体的病痛。
在敬重生命的前提下，医生首先得尊重病人的自主权。有行为能力和自由意志的人都是有理性的人，也是法律意义上有严格权利的人。因此，在涉及个人的问题，由其个人作出决定并对自己的行动负责。其次，医生应该尊重病人的知情同意权或知情选择权。这就要求医生把真实的情况和信息告知病人。为了维护病人利益及尊重他们的自主权，在有关治疗方案上医生有义务取得他们的知情同意。最后，医生应该尊重病人的隐私权。隐私权是人最重要的权利之一。关于身体的信息，病人的病情信息、基因结构信息等，都属于个人的极度的私密信息。在这方面，病人是弱者。为了治病，病人没有办法不提供这些信息，但是医生有责任保守这些信息秘密，尊重其权利。
2、重塑道德
从医学伦理学的角度，医患关系基本上是一种关注他人的伦理关系，一种信托关系，而不是单纯的经济关系：病人给多少钱，医生提供多少服务。医务人员受到病人信任，并接受病人把自己的健康和生命托付给他们。因此，医生必须能够充分地理解病人的利益所在，并在此基础上，首要关心的是保护和促进病人的利益，减轻病人的病痛，而不是自己的收入。为了维护这种信托关系，医生及相关医务人员首先是要将自己的关注和注意力从自己、自己的利益转移开，转向病人利益；其次，医生及相关医务人员还要采取行动保护和促进病人的利益。促使他们（她们）将注意力转向病人的是“克己”和“利人”这两个美德，促使他们（她们）保护和促进病人的利益，并且推动其不断这样去做的美德是“同情”。
3、人性化治疗
第一，转变观念，以人为本。人性化的医疗要求医疗人员必须转变观念，具体来讲，就是从过去以疾病为中心的医疗模式，向以病人为中心的现代整体医疗模式转变，即从患者的利益和需求出发，在关注患者病痛的同时，更加注重患者的心理感受，给予患者人性化关爱，对患者提供个性化的优质服务，努力做到让患者满意。但是这势必提高了对医疗人员的要求。
第二，加强情感沟通，换位思考。如前文所述，造成医患矛盾的一个重要原因就是医患之间缺乏沟通、信任和理解。人性化的医疗要求医疗人员与患者除了进行一般治疗性的沟通外还要情感沟通，关注他们的真实感受，给患者除治疗外更多心灵的关爱和慰藉。情感沟通可以赢得患者的信任和理解，增强医患之间的信任度，改善医患关系。
第三，尊重患者人格，珍视生命。人性化医疗要求医疗人员充分尊重患者人格和尊严，尊重患者的知情权、选择权和隐私权。鉴于当前因患者隐私权引起的医疗纠纷案件逐渐增多，医务人员要主动改变传统的医疗观念，增强法制意识，提升职业道德，加强对患者隐私权的保护，减少医患纠纷。医院应当就患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，同时加大行政处法力度，使患者隐私权得到有效的保护。
第四，服务措施人性化。在构建和谐医患关系中，医疗机构和医务人员起主导作用，所以医疗机构采取了哪些服务措施，为患者办了哪些实事代表着改善医患关系的诚意。
综上所述，正确处理新时期医患关系，构建和谐的人性化医患关系，促进医务人员和患者之间互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助。它有利于人民群众的生命健康和社会主义卫生事业的发展，有利于加快中国经济建设的进程，有利于构建社会主义和谐社会。构建和谐医患难与共关系，不仅需要医务人员和病人的努力，还需要全社会的共同努力。
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