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病历书写基本规范考试试题
一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时
E.48
小
时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内
完
成（）。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危（病 员
和
骤
然
恶)化
病。
A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记
录
应
用
小（）
书
写
时。
A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字（）? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师
8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。
A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二历记
录）的书
[X写
应
型（题)
]。
A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括（）。A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾
D.个人生活史，女病人月经史、生育史等
E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等
11.首次病程录应包括()。
A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划
E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括()A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见
二、填空题：
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。
2.出院记录必须在病人出院后（）小时据实补记。3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或（）
医
师
书
写。
5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由（）签名。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。
9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到（）
。10.对收入急诊观察室的患者，应当书写()病历。
三、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
2、疾病诊断的书写顺序？
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
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