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河北中医肝病医院
2014年《病历书写基本规范》试卷
科室 : 姓名 : 得分： 一填空题:(30分)1.病历书写应当、、、、、。2.门诊病历必须在 完成，住院病历在病人住院后 完成，入院后首次病程记录必须在入院 完成。
3.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、、、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，等
4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其;患者因病无法签字时，应当由其。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
5.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 记录一次病程记录。
6.病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改，修改人。
7.会诊记录内容包括、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及 等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
8.入院记录的 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
9.出院记录由经治医师在患者出院后 内完成。10.一般情况下，医师不得下达。因抢救急危患者需要下达 时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、选择题:(10分)
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()医师书写。A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少()天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院()小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后()小时内据实补记，并加以注明。
A、5 B、6 C、7 D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡()周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
三、是非题:(10分)
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。()
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。()
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。()
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。()
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。()
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。()
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。()
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。()
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。()
10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。()
四、简答题:(共48分)1.出院记录内容主要包括哪些？
2014年试卷答案
一、填空题:(30分)
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、就诊时，24 小时内，8 小时。
3、主诉、现病史、诊断及治疗意见和医师签名。
4、知情同意书 法定代理人签字 授权的人员签字
5、每天，2天 3天
6、双线 时间，签名。
7、会诊意见、会诊医师签名。
8、初步诊断9、24小时内
10、口头医嘱 口头医嘱
二、选择题:(10分)
1、D2、C3、B4、B5、A
三、1、(×)
2、(√)
3、(×)
4、(√)
5、(×)
6、(√)
7、(√)
8、(×)
9、(√)
10、(√)
四、简答题
出院记录内容主要包括：
首先是医院名称、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：
1．入院、出院日期，住院天数。
2．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4．出院诊断。
5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6．出院记录在出院后24小时内完成。
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